acinetobacter nosocomialis что это

Acinetobacter nosocomialis что это

В последнее десятилетие наблюдается неуклонный рост числа инфекций, вызванных Acinetobacter spp. [1, 8]. Данные зарубежной статистики свидетельствуют о том, что ацинетобактер входит в число шести самых опасных бактерий для населения развитых стран [5]. Являясь условными патогенами, ацинетобактеры, тем не менее, представляют серьезную угрозу для пациентов отделений, где широко используют инвазивные методы диагностики и лечения (длительное лечение, катетеризация сосудов, искусственная вентиляция легких, многочисленные наркозы и перевязки) [9]. Ацинетобактерии вызывают инфекционный процесс только на фоне иммуносупрессии. Факторами риска являются тяжелые травмы, длительные операции, тяжелые термические травмы. Раневая ожоговая инфекция нередко обусловлена наличием ацинетобактерий, которые занимают второе место после стафилококков в общей структуре возбудителей [2]. Факторы патогенности, определяющие повреждение тканей и выживание ацинетобактерий в организме, активно действуют на всех этапах инфекционного процесса – адгезии, инвазии, в случае диссеминации и персистенции вызывают интоксикацию и обеспечивают неэффективность иммунного ответа. Бактерии рода Acinetobacter отличаются высокой природной резистентностью к антимикробным препаратам. Выживаемость ацинетобактерий в условиях антибиотикотерапии может быть связана с существованием персистирующих штаммов. Среди Acinetobacter baumanii обнаружено пять наборов токсин-антитоксин, ответственных за трансформацию метаболически активных форм в персистирующие [7]. Клиническая значимость Acinetobacter spp. с одной стороны вызвана их распространенностью, они колонизируют кожу рук персонала, клавиатуры компьютеров, поверхности оборудования, а с другой стороны – способностью приобретать устойчивость к антимикробным препаратам. Если в 2002–2004 гг. в России выявляли всего 6 % имипенемрезистентных Acinetobacter baumanii, то в 2011–1012 гг. их доля выросла до 96 % [4]. Одной из главных причин резистентности ацинетобактерий является продукция β-лактамаз. Ацинетобактерии продуцируют все три класса сериновы β-лактамазы А, С и D классов, а также метало-β-лактамазы (класс В). Большое число штаммов Acinetobacter baumanii продуцируют оксацилиназы – лактамазы, обуславливают резистентность не только к пенициллинам, но и к карбапенемам [10]. Карбапенемрезистентные A. baumanii могут служить источником для переноса карбапенемаз другим видам грамотрицательных бактерий. Это осложняет выбор адекватного антимикробного препарата, результатом чего является неэффективность терапии, увеличение продолжительности и стоимости лечения, а нередко и исход ожоговой болезни [6].

Цель работы: анализ распространенности карбапенемрезистентных штаммов A. baumanii в детском и взрослом ожоговом стационаре ФГБУ «ПФМИЦ» Минздрава России г. Нижнего Новгорода для составления рациональных протоколов стартовой антимикробной терапии.

Материалы и методы исследования

В работе проанализировано 942 раневых штамма Acinetobacter spp., выделенных у взрослых пациентов и детей с термической травмой за период 2012–2015 гг.

Идентификация микроорганизмов проводилась на анализаторе iEMS Reader FM (Labsystems, Финляндия) с помощью набора тест-систем (Lachema, Чехия), в 2015 году – масс-спектрометрически на приборе Autoflex (Bruker). Статистический анализ видового состава выделенной микрофлоры проводили с помощью компьютерной программы «Микроб-2». Антибиотикорезистентность микробных изолятов оценивалась диско-диффузионным методом с использованием агара Мюллера-Хинтон и сенси-дисков Oxoid (Англия) в соответствии с методическими указаниями, минимальные подавляющие концентрации рассчитывали на анализаторе «ADAGIO» (BioRad, США) [3].

Выявление карбапенем-гидролизующих β-лактамаз (ОХА-карбапенемаз группы ОХА-23, ОХА-58 и ОХА-40 подобных и метало-β-лактамаз (MBL группы IMP, VIM и NDM), а также видоспецифических β-лактамаз Acinetobacter baumanii (ген ОХА-51) осуществляли методом мультиплексной полимеразноцепной реакции (ПЦР) с гибридизационно-флюоресцентной детекцией продукции амплификации в режиме «реального времени». В качестве контрольного использовали штамм Acinetobacter baumanii 19606 коллекции АТСС.

Выделение ДНК и выявление наличия генов MBL и ОХА-карбапенемаз проводили с помощью коммерческих наборов «Рибо-преп», «АмплиСенс MDR MBL-FL» и «АмплиСенс MDR Acinetobacter ОХА-FL» проводили с помощью коммерческого набора «Рибо-преп» производства ФГУН ЦНИИЭМ. Амплификация проводилась в термоциклере «Rotor Gene 6000» (Corbett Research, Австралия) по инструкции к наборам. Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью компьютерной программы Statistica.

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ раневой микрофлоры показал, что в детском ожоговом отделении Acinetobacter spp. составляют в среднем 10 % всей раневой микрофлоры, во взрослом ожоговом – 15 % (табл. 1).

За период наблюдения в разные годы выявлены определенные колебания численности раневых ацинетобактерий, однако достоверных изменений в обоих отделениях не произошло. Следует подчеркнуть, что в структуре возбудителей раневой ожоговой инфекции у взрослых и детей с термической травмой в настоящее время Acinetobacter spp. занимают второе место после стафилококков и первое место среди грамотрицательных микроорганизмов.

Клинически значимыми представителями рода Acinetobacter являются виды Acinetobacter baumanii и Acinetobacter Lwoffii, которые могут вызывать пневмонии, инфекции мочевого тракта, раневые и катетерассоциированные инфекции. Молекулярные исследования видоспецифичности бактерий Acinetobacter spp. по наличию гена ОХА-51 подтвердили принадлежность 97 % анализируемых штаммов к виду Acinetobacter baumanii, 2 % по данным масс-спектрометрии относились к Acinetobacter Lwoffii и 1 % – к Acinetobacter calcoaceticus.

Частота выделения Acinetobacter spp. в ожоговых отделениях ( %)

Источник

Проклятая дюжина

Опубликован список из 12 бактерий, устойчивых к действию большинства антибиотиков

В конце февраля 2017 г. Всемирная организация здравоохранения впервые опубликовала список бактерий с уже выработанной или растущей устойчивостью к действию большинства антибиотиков. Задача публикации — стимулировать на государственном уровне поиск новых лекарственных препаратов против перечисленных возбудителей, «представляющих наибольшую угрозу для здоровья человека». Включенные в список бактерии разделены на три группы по приоритетности в плане поиска новых антибиотиков.

Критически высокий уровень приоритетности

Рейтинг бактерий, устойчивых к антибиотикам, заслуженно возглавляют грамотрицательные микроорганизмы — возбудители большинства нозокомиальных (внутрибольничных) инфекций в отделениях реанимации и интенсивной терапии, гнойной хирургии и онкологии. Вызывают инфекции кожи и мягких тканей, ЖКТ, мочевыводящих путей, раневые, эндокардит, менингит, остеомиелит. У ослабленных пациентов особое значение имеют инфекции кровотока и ИВЛ-ассоциированная пневмония. Для бактерий этой группы практически не осталось антибиотиков резерва.

Acinetobacter baumannii

«Природное» местообитание A. baumannii не установлено, однако этих бактерий обнаруживают в стационарах по всему миру. Вызывает до 1 % всех нозокомиальных инфекций, с уровнем смертности от 8 до 35 %. A. baumannii резистентна к пенициллинам, цефалоспоринам, аминогликозидам, хинолонам и тетрациклину. Отмечено значительное увеличение резистентности к карбапенемам — более 50 % в отдельных странах. Выявлены случаи резистентности к «последнему резерву» антибактериальной терапии, полимиксинам, ранее широко не использовавшимся из‑за высокой нефротоксичности.

В терапии карбапенем-резистентной A. baumannii относительно эффективны комбинации антибиотиков: полимиксин Е + рифампицин/карбапенемы/хинолоны/цефепим/ампициллин-сульбактам/пиперациллин-тазобактам.

Pseudomonas aeruginosa

Синегнойная палочка распространена повсеместно, встречается в почве и воде, на/в растениях, животных, людях. Вызывает до 20 % нозокомиальных инфекций. Чувствительность к антибактериальной терапии очень сильно варьирует. В тяжелых случаях отмечается развитие резистентности к ранее высокоэффективным цефалоспоринам, фторхинолонам, карбапенемам, аминогликозидам, азтреонаму, пиперациллину-тазобактаму. Сохраняется чувствительность к полимиксину Е, а также комбинациям антибиотиков.

Смертность при развитии инфекций, вызванных мультирезистентной P. aeruginosa, варьирует от 5 до 50 %, в зависимости от состояния пациента и локализации процесса.

Enterobacteriaceae

Из большого семейства энтеробактерий основные проблемы в стационарах доставляют Klebsiella, Escherichia coli, Citrobacter, Salmonella, Enterobacter, Serratia, Proteus. Вызывает опасения растущее повсеместное снижение чувствительности семейства к карбапенемам. Описаны единичные случаи резистентности E. coli ко всем существующим антибиотикам, включая полимиксин Е.

Высокий уровень приоритетности

Бактерии второй группы объединены по признаку повсеместного распространения, высокой социально-экономической значимости вызываемых ими заболеваний и быстрого развития резистентности к основным антибиотикам, используемым для их эрадикации, однако в резерве еще остается один или несколько эффективных препаратов.

Enterococcus faecium

E. faecium входит в состав нормальной микрофлоры кишечника, но в то же время является условно-патогенным микроорганизмом. У ослабленных больных может вызывать инфекции мочевыводящих путей, раневую инфекцию, сепсис и эндокардит. Резистентен к аминогликозидам, пенициллинам и цефалоспоринам. Беспокойство вызывает снижение чувствительности к ванкомицину — до 72 % в отдельных популяциях. Большинство штаммов E. faecium чувствительны к линезолиду, тигециклину, даптомицину.

Staphylococcus aureus

Золотистый стафилококк, колонизирующий кожу и слизистые оболочки, способен вызывать тяжелые инфекции кожи и мягких тканей, респираторные, раневые инфекции, остеомиелит, сепсис, артрит, эндокардит. Недавнее появление и распространение ванкомицин- и гликопептид-резистентных штаммов в дополнение метициллин-резистентному S. aureus значительно сужает выбор антибактериальных препаратов, однако у возбудителя сохраняется чувствительность к аминогликозидам, эритромицину, тетрациклину, ко-тримоксазолу, линезолиду.

Helicobacter pylori

Тревогу ВОЗ вызывает увеличение случаев резистентности всем известной H. pylori к кларитромицину, что сказывается на эффективности традиционных схем эрадикационной терапии, в том числе и в России. Перед эрадикацией ВОЗ рекомендует проверить чувствительность бактерии к этому антибиотику, при выявлении устойчивости — использовать схемы без него — с метронидазолом, тетрациклином или рифаксимином, а также добавлять висмута трикалия дицитрат.

Campylobacter spp.

Бактерии рода Campylobacter удерживают первое место в мире по гастроэнтеритам, которые у большинства населения планеты протекают в легкой форме, но представляют опасность для маленьких детей, беременных, стариков и иммунокомпрометированных больных. В большинстве случаев достаточно регидратации и восстановления электролитного баланса, антибактериальную терапию назначают при тяжелом течении. Проблемой является резистентность Campylobacter к фторхинолонам, основному средству борьбы с кишечной микрофлорой, и макролидам. Устойчивость к этим препаратам, впрочем, сильно варьирует от страны к стране — от менее 5 % в Финляндии до более 90 % в Индии. В Европе и России эритромицин всё еще остается препаратом выбора. По данным микробилогических исследований, в России также еще вполне актуальны фторхинолоны. В запасе для особо тяжелых случаев с осложнениями — гентамицин и карбапенемы.

Salmonellae

Представители рода сальмонелл также вызывают набор кишечных инфекций, от легкого энтерита до брюшного тифа. Большинство этих бактерий уже резистентны к бета-лактамам, аминогликозидам, тетрациклинам, хлорамфениколу и ко-тримоксазолу. Устойчивость к фторхинолонам растет во всем мире, но пока не привела к полной бесполезности этих препаратов, они остаются антибиотиками выбора, наравне с макролидами и цефалоспоринами третьего поколения. Антибактериальной терапии требуют только тяжелые случаи кишечных инфекций и, конечно, брюшной тиф и паратифы.

Neisseria gonorrhoeae

Гонорея из неприятной, но относительно легко излечимой болезни эволюционировала в глобальную медицинскую проблему. Гонококк потерял чувствительность к пенициллинам, тетрациклинам, сульфаниламидам и фторхинолонам.

Особое опасение вызывает появление и постепенное распространение штаммов, резистентных к цефалоспоринам (цефтриаксону), долгое время служивших безотказным средством борьбы с этой инфекцией. При резистентной к стандартным схемам лечения гонорее рекомендовано использовать комбинацию азитромицина с высокими дозами цефтриаксона. В России гонококк также практически резистентен к фторхинолонам, но пока сохраняет 100 %-ную чувствительность к цефтриаксону.

Средний уровень приоритетности

Третью группу также представляют широко распространенные бактерии, чья устойчивость к «обычным» антибиотикам пока не приняла угрожающих масштабов, однако чревата большими проблемами в будущем.

Streptococcus pneumoniae

Пневмококки — одни из основных возбудителей инфекций ЛОР-органов, внебольничной пневмонии, менингита. Резистентны к тетрациклину и ко-тримоксазолу. В мире постепенно снижается чувствительность S. pneumoniae к бета-лактамам и макролидам, однако, как и в других случаях, доля резистентных штаммов сильно варьирует от страны к стране. В России большинство штаммов пневмококков, к счастью, всё еще чувствительны к пенициллинам и макролидам, также эффективны хлорамфеникол, рифампицин, левофлоксацин, ванкомицин.

Haemophilus influenzae

Гемофильная инфекция у детей младшего возраста протекает в виде бактериемии, гнойного менингита, пневмонии, целлюлита и эпиглоттита, у взрослых — в основном в виде пневмонии. Тревогу ВОЗ вызывает развитие полной резистентности гемофильной палочки к ранее эффективному ампициллину, в результате чего от него пришлось повсеместно отказаться. В России эффективны амоксициллин, цефалоспорины и макролиды, однако рекомендуется проводить бактериологический анализ с оценкой резистентности.

Shigella spp.

Возбудители дизентерии практически не чувствительны к ампициллину. Как и прочие энтеробактерии, они также постепенно вырабатывают устойчивость к фторхинолонам, которые тем не менее всё еще остаются препаратами выбора. В качестве альтернативы — цефалоспорины III поколения, ко-тримоксазол.

Итого

Появление устойчивых к антибиотикам бактерий и публикация этого списка в очередной раз привлекают внимание человечества к необходимости создания — в идеале — принципиально новых средств борьбы с микроорганизмами, иначе, по пессимистичным прогнозам, из-за появления бактерий, устойчивых к антибиотикам, через несколько десятилетий одна только послеоперационная летальность может скатиться до уровня начала прошлого века. Разработка таких препаратов — занятие неблагодарное, поэтому фармацевтические компании не стремятся развивать данное направление, и ВОЗ выносит проблему на межгосударственный уровень.

Проблема лекарственной устойчивости среди возбудителей нозокомиальных инфекций — первые пять бактерий списка — актуальна и для российского здравоохранения. Остальные перечисленные микроорганизмы, по данным российских исследований, на территории РФ в целом сохраняют чувствительность к «своим» антибиотикам. Тем не менее, учитывая возросшую мобильность населения, можно ожидать завоза и распространения резистентных штаммов.

Сводная таблица: чувствительность возбудителей к антибактериальной терапии

Источник

Ацинетобактеры

Из Википедии — свободной энциклопедии

Международное научное название Acinetobacter Brisou and Prévot 1954 Виды

Ацинетобактеры [1] (лат. Acinetobacter ) — род грамотрицательных бактерий из семейства Moraxellaceae.

Обычно очень короткие и округлые, размеры бактерий в логарифмической фазе роста составляют 1,0—1,5 × 1,5—2,5 мкм. В стационарной фазе роста они приобретают преимущественно форму кокков, располагающихся парами или в виде коротких цепочек. Большие непостоянной формы клетки и нити обнаруживаются в небольшом количестве во всех культурах, а иногда и преобладают. Спор не образуют, жгутиков не имеют, однако некоторые штаммы на плотной питательной поверхности демонстрируют «дергающуюся» подвижность. Капсулы и фимбрии могут быть, но могут и отсутствовать.

Ацинетобактеры являются хемоорганотрофами с окислительным метаболизмом. Способность использовать органические соединения в качестве источников энергии и углерода непостоянна. Ацетоин, индол, сероводород, оксидазу не образуют, каталазопозитивны. Строгие аэробы, оптимальная температура для роста 30—32 °С, pH около 7,0. Обычно резистентны к пенициллину.

Acinetobacter являются свободно живущими сапрофитами, распространены повсеместно. Могут быть причиной многих инфекционных процессов, включая менингиты и септицемии у людей и септицемии и аборты у животных.

Источник

Acinetobacter nosocomialis что это

ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко» Минздрава России, 125047, Москва, Россия

ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, 125047, Москва, Россия

ФБУН «Государственный научный центр прикладной микробиологии и биотехнологии» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 142279, Оболенск, Россия

Нозокомиальные менингиты, вызванные Acinetobacter baumannii, у пациентов отделения нейрореанимации

Журнал: Анестезиология и реаниматология. 2019;(4): 43-49

Курдюмова Н. В., Савин И. А., Ершова О. Н., Александрова И. А., Сазыкина С. Ю., Гаджиева О. А., Данилов Г. В., Шифрин М. А., Фурсова Н. К. Нозокомиальные менингиты, вызванные Acinetobacter baumannii, у пациентов отделения нейрореанимации. Анестезиология и реаниматология. 2019;(4):43-49.
Kurdyumova N V, Savin I A, Ershova O N, Aleksandrova I A, Sazykina S Yu, Gadjieva O A, Danilov G V, Shifrin M A, Fursova N K. Nosocomial meningitis caused by Acinetobacter baumannii in ICU patients. Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology. 2019;(4):43-49.
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201904143

РЕЗЮМЕ Цель исследования — установить клинические особенности, факторы неблагоприятного исхода нозокомиального менингита (НМ), вызванного Acinetobacter baumannii (A. baumannii) (АБМ), и провести анализ тактики лечения пациентов с этой патологией. Материал и методы. Приведены результаты проспективного наблюдения за развитием инфекций центральной нервной системы у пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» за шестилетний период. Результаты. Общая заболеваемость НМ составила 9,45% (95% ДИ от 8,25 до 10,65%) или 4,71 случая на 1000 койко-дней среди пациентов ОРИТ. У 33 больных с НМ по результатам бактериологического посева ликвора на питательные среды выделены Acinetobacter baumannii (A. baumannii). Доля A. baumannii среди всех возбудителей НМ составила за период наблюдения в среднем 22,1%. Средняя продолжительность пребывания в ОРИТ — 48 сут. Летальность в группе пациентов с АБМ составила 48,4%. Развитие АБМ у пациентов ОРИТ проявлялось выраженными воспалительными изменениями в ликворе, лихорадкой, а также угнетением сознания. В лечебной тактике оправданной является стартовая терапия, включающая препараты из группы карбапенемов в максимальной дозе, которая в дальнейшем сохраняется в составе целенаправленной антибактериальной терапии. Лечение может быть дополнено введением антибиотиков в ликвор и должно продолжаться длительно. Заключение. Нозокомиальные менингиты, вызванные Acinetobacter baumannii, являются причиной высокой атрибутивной летальности и длительного пребывания пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии. В диагностике нозокомиальных менингитов, вызванных Acinetobacter baumannii, имеют значение следующие симптомы: выраженные воспалительные изменения в ликворе, лихорадка, а также угнетение сознания. Лечение проводится карбапенемами в максимальной дозе в комбинации с введением антибиотиков в ликвор. Особенностью нозокомиальных менингитов, вызванных Acinetobacter baumannii, является высокая частота выявления резистентных к карбапенемам штаммов Acinetobacter baumannii.

ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, 125047, Москва, Россия

Бактерии Acinetobacter baumannii (A. baumannii) включены Всемирной организацией здравоохранения в перечень из 12 устойчивых к антибиотикам бактерий, представляющих наибольшую угрозу для здоровья человека [1]. Они входят в число 6 основных антибиотико-резистентных бактерий, занимающих лидирующее место в развитии нозокомиальных инфекций [2]. С A. baumannii связаны длительное пребывание пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и высокая летальность [3—7]. Клиническое значение возбудителя обусловлено наличием различных механизмов резистентности и способностью к выживанию в течение длительного времени в окружающей больничной среде [7—9]. Инфекции центральной нервной системы (ЦНС), вызванные данным возбудителем, являются актуальной проблемой современных отделений нейрореанимации [4, 5, 7, 10—12].

Цель исследования — установить клинические особенности, факторы неблагоприятного исхода нозокомиального менингита (НМ), вызванного A. baumannii (АБМ), и провести анализ тактики лечения пациентов с этой патологией.

Материал и методы

Выполнено проспективное наблюдательное (неинтервенционное) когортное исследование, оценивающее развитие инфекций ЦНС у пациентов в ОРИТ за период с 01.10.2010 по 31.06.2017 г. В специальную форму в электронной истории болезни ежедневно вносили данные обо всех пациентах, находившихся в ОРИТ более 48 ч. Для диагностики НМ использовали стандартные определения случаев (CDC/NHSN Surveillance Definitions for Specific Types of Infections), разработанные Центрами по контролю и профилактике заболеваний (Centers for Disease Control) [13]. Бактериологическое исследование ликвора проводили в анализаторе Bactec FX («Becton Dickinson», США). Идентификацию изолятов A. baumannii и определение их чувствительности к антибиотикам осуществляли при помощи анализатора Vitek 2 («Biomerieux», Франция). Анализ воспалительных изменений ликвора при развитии АБМ проводили по минимальной величине коэффициента глюкоза ликвора/глюкоза крови (Glu_CSF/Glu_blood) и общему количеству лейкоцитов в ликворе (цитозу ликвора). Цитоз ликвора определяли путем подсчета (микроскопии) клеток в камере Фукс—Розенталя. Биохимический анализ ликвора с определением глюкозы и лактата выполняли на анализаторе ABL 800 FLEX («Radiometer», Дания). Для оценки системных воспалительных маркеров проводили анализ общего количества лейкоцитов в периферической крови, а также уровня С-реактивного белка (CRP) на анализаторах Mythic 22 AL («Orphee», Швейцария), XT-4000i («Sysmex», Япония), Dimension Xpand Plus («Siemens Healthcare Diagnostics Products GmbH», Германия).

Статистический анализ данных проводили в среде для статистического программирования R (www.r-project.org, версия языка 3.5.2). Для характеристики распределений непрерывных численных величин рассчитывали средние значения и стандартные отклонения, а также медиану (Me) при невозможности принять гипотезу о нормальном распределении величин. Для отдельных величин оценивали 95% доверительный интервал (ДИ). Различия в непрерывных численных величинах для независимых выборок оценивали с помощью теста Манна—Уитни. Различия в распределениях категориальных переменных исследовали с помощью точного теста Фишера. Различия признавали статистически значимыми на уровне значимости p Оценка функции выживаемости (кривая Каплана—Майера) у пациентов с нозокомиальными менингитами, вызванными A. baumannii. Пунктирной линией показаны границы доверительного интервала для функции выживаемости.

У 21 (63,6%) пациента с АБМ из-за ликвороциркуляторных нарушений в послеоперационном периоде проведено наружное вентрикулярное дренирование (НВД). У 21 (63,6%) пациента развилась раневая ликворея. Датчик внутричерепного давления (ВЧД) интрапаренхиматозно установлен в 2 (6%) случаях. У 32 пациентов с АБМ проводили длительную искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), Me 40 (диапазон 3—87) сут, 32 из 33 больных выполнили трахеостомию. Одновременно с развитием НМ регистрировали: инфекции дыхательной системы (ИДС) и инфекции системы кровотока (ИСК). ИДС выявлена у 20 (60,6%) из 33 пациентов, ИСК — у 2 (6%) больных.

Анализ воспалительных изменений ликвора. У всех 33 пациентов, заболевших менингитом, коэффициент Glu_CSF/Glublood (учитывали минимальные значения для каждого больного) был существенно ниже референсных значений (0,4). В целом по группе он не превышал 0,36; Me 0,01 (табл. 1). Таблица 1. Основные демографические и клинические показатели у пациентов с менингитами, вызванными A. baumannii, в зависимости от исхода заболевания Примечание. 1 — расчет проведен по U-критерию Манна—Уитни; 2 — по критерию Фишера. ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии; ЧМТ — черепно-мозговая травма; НВД — наружный вентрикулярный дренаж; ВЧД — внутричерепное давление; ИВЛ — искусственная вентиляция легких; АБМ — нозокомиальный менингит, вызванный Acinetobacter baumannii; CRP — С-реактивный белок. У 15 (45%) больных зафиксированы эпизоды снижения концентрации глюкозы ликвора до 0 ммоль/л. У всех больных отмечено превалирование нейтрофильного цитоза ликвора (80—95%). Развитие АБМ сопровождалось резким увеличением количества лейкоцитов в ликворе: Me 26 112 (54—102 400) клеток (см. табл. 1).

Системные воспалительные маркеры. Общий лейкоцитоз в периферической крови с превышением числа лейкоцитов выше референсных значений (10⋅10 3 /мкл) наблюдался у 28 (85%) из 33 пациентов. В среднем по группе он составлял 15,9 (диапазон 5,0—41,0)⋅10 3 /мкл. CRP повышен (более 5 мг/л) у 32 (97%) из 33 больных, составив в среднем 167 мг/л (см. табл. 1). Во всех случаях манифестация менингита сопровождалась повышением температуры тела выше 38,0 °С.

В качестве дополнительного диагностического критерия мы оценили частоту развития гипонатриемии: она встречалась в 51,5% наблюдений.

Клиническая манифестация менингита. Во всех случаях манифестация менингита сопровождалась повышением температуры тела выше 38,0 °С. У 12 (36,4%) из 33 больных не было выраженной отрицательной динамики неврологического статуса, но эти пациенты характеризовались нарушением сознания до развития АБМ. У 19 (57,6%) больных развитие менингита сопровождалось появлением неврологической симптоматики: у 12 пациентов — угнетением сознания вплоть до оглушения и комы, у 4 — эпизодами психомоторного возбуждения, у 3 — развитием вегетативной реакции с генерализованным тремором. У одного пациента на фоне манифестации АБМ развились судороги. Появление изолированной менингеальной симптоматики выявлено у 2 (6%) больных.

Сравнение показателей у пациентов с положительным и отрицательным исходом. Для пациентов, у которых впоследствии наступил летальный исход, характерны следующие показатели: более выраженное снижение глюкозы ликвора, выраженное нарастание в крови уровня системных воспалительных маркеров (CRP, общего лейкоцитоза), больший неврологический дефицит до развития АБМ, однако данные различия статистически незначимы. В группе умерших от АБМ больных НВД применяли статистически значимо чаще (p 0,05 по критерию χ 2 ).

Длительность персистенции микроорганизма в ликворе оценивали в днях: за первый день принимали 1-й день роста патогена в пробе ликвора, за последний — 1-й день, когда в пробе ликвора отсутствовал рост A. baumannii. Длительность высева возбудителя из ликвора в группе АБМ составляла в среднем 7,9±9 сут; Me 5 (3; 8), диапазон 1—42. При сравнительном анализе длительности роста между группами больных с CPR АБМ и менингитом, вызванным чувствительными к карбапенемам A. baumannii, статистически значимых различий не выявлено. Таким образом, основными характеристиками штаммов A. baumannii, выделенных из ликвора, были резистентность к карбапенемам и чувствительность к колистину.

Тактика лечения. Всем пациентам с АБМ проводили системную антибактериальную терапию. Стартовая эмпирическая терапия во всех случаях представлена комбинацией карбапенемов (меропенема) и ванкомицина (2000 мг/сут) или линезолида (1200 мг/сут). Меропенем применяли в максимальной принятой суточной дозе (6,0 г) в виде пролонгированной 3-часовой инфузии. Через 3—4 дня, после получения данных о верификации возбудителя и его чувствительности к антибиотикам, проводили коррекцию терапии с учетом чувствительности A. baumannii к антимикробным препаратам. Целенаправленная терапия АБМ у всех 33 пациентов также включала меропенем. Комбинацию карбапенемов с антибиотиками другого класса системно применяли у 30 (91%) больных с учетом профиля чувствительности и клинической ситуации: с цефоперазоном-сульбактамом, амикацином, тигециклином. Антибиотики назначали только внутривенно 15 (45,5%) из 33 больных с АБМ. У 18 (54,5%) пациентов системную антибактериальную терапию сочетали с введением антибиотиков в ликвор: интравентрикулярно, при наличии дренажа в желудочковой системе, интратекально при наличии люмбального дренажа или путем проведения регулярных люмбальных пункций. В ликворе у 14 из 18 больных обнаружены CPR A. baumannii (14 случаев), у 4 из 18 — чувствительные к карбапенемам штаммы. Решение о сочетании системной антибактериальной терапии и введении антибиотиков в ликвор принималось на основании консилиума специалистов с участием лечащих нейрохирургов, анестезиологов-реаниматологов и госпитального эпидемиолога. Значительную роль в принятии решения играли: профиль резистентности A. baumannii к карбапенемам, выраженность воспалительных изменений ликвора, уровень системных воспалительных маркеров крови, наличие сопутствующей органной дисфункции. Среди используемых для местной терапии антибиотиков превалировал колистиметат натрия, его применяли у 13 из 18 больных; 3 пациентам в ликвор вводили амикацин, 2 — полимиксин В. Ориентировочные дозы препаратов для интравентрикулярного применения определяли на основании рекомендаций Американского общества инфекционных болезней (IDSA) [16, 17]. При сравнении длительности высева микроорганизма из ликвора в зависимости от способа введения антибиотиков не было статистически значимых различий между показателями у больных, получавших комбинированную терапию (сочетание системной антибактериальной терапии с введением антибиотиков в ликвор), и у пациентов, получавших антибиотики только внутривенно (р>0,05 по U-критерию Манна—Уитни). В группе больных (n=18), получавших комбинированную терапию, умерли 6 (33,3%) человек, в группе (n=15), получавших только внутривенную терапию, — 10 (66,7%) пациентов. Но статистически значимой разницы между этими величинами не было. При сравнении способа введения антибиотиков и исхода заболевания выяснено, что в группе больных с отрицательным исходом чаще использовали внутривенную терапию, реже — ее комбинацию с введением антибактериальных препаратов в ликвор, однако статистически значимых различий в показателях также не получено. При сравнительном анализе длительности высева A. baumannii из ликвора в зависимости от исхода статистически значимых различий между показателями у выживших и умерших больных с АБМ также не было. Распределение пациентов с учетом способа введения антибиотиков, их комбинации, длительности высева A. baumannii из ликвора в зависимости от исхода НМ представлено в табл. 2.

Таблица 2. Распределение пациентов с менингитами, вызванными A. baumannii, по тактике лечения и длительности высева A. baumannii в зависимости от исхода заболевания Примечание. 1 — расчет проведен по U-критерию Манна—Уитни; 2 — по критерию Фишера.

Длительность терапии у пациентов с менингитом зависела от сроков стерилизации ликвора, динамики воспалительных маркеров ликвора, периферической крови, а также регресса клинических проявлений, и составляла в среднем 22,8±15,2 сут, Me 24. При сравнении длительности лечения АБМ в зависимости от резистентности статистически значимых различий в показателях не выявлено: в случае CPR штаммов A. baumannii терапия продолжалась в среднем 23,2±16,9 сут, Me 22, в случае чувствительных штаммов — 21,5±8,7 сут, Me 25 сут.

Обсуждение

Инфекции, вызванные A. baumannii, отличаются крайне высокой атрибутивной летальностью у пациентов ОРИТ. При менингитах данной этиологии после нейрохирургических вмешательств смертность может достигать 71% [3, 5, 18]. Мы получили показатель летальности 48%, что соответствует данным литературы и существенно превышает показатель летальности в целом по группе пациентов с НМ, полученный в нашем предыдущем исследовании, который составлял 29,2% [14]. Доля A. baumannii среди всех возбудителей нозокомиальных менингитов по годам за 6-летний период составила в среднем 22,1±6,6%. Пациенты с верифицированным АБМ характеризовались длительным пребыванием в ОРИТ (средняя продолжительность примерно 48 сут), Me выживаемости в нашей выборке равна 59 сут. Манифестация АБМ сопровождалась, в первую очередь, выраженными воспалительными изменениями ликвора: высоким нейтрофильным цитозом, эпизодами значительного снижения глюкозы в ликворе вплоть до ее отсутствия у 45%, угнетением сознания до уровня оглушения и комы. Отмечены нарастание уровня системных воспалительных маркеров крови (общего лейкоцитоза, CRP) и развитие гипонатриемии у 51,5% больных. Указанные критерии, по данным литературы, характерны для АМБ [4, 19]. При этом больные, находящиеся в ОРИТ, отличаются сложностью в верификации НМ, так как на фоне седации и проведения ИВЛ трудно оценивать динамику неврологического статуса, интерпретировать лихорадку и ряд воспалительных маркеров [19—21].

При сравнительном анализе данных обследования выживших и умерших пациентов у больных из группы впоследствии умерших исходно отмечены более выраженное нарушение сознания, снижение уровня глюкозы ликвора и нарастание уровня маркеров системной воспалительной реакции, однако указанные различия статистически не значимы, возможно, по причине небольшого количества наблюдений. В группе впоследствии умерших больных с АБМ НВД применяли статистически значимо чаще. По данным различных авторов, для развития АБМ характерны все установленные факторы риска развития НМ: ликворея, сопутствующая инфекция хирургической раны, большая продолжительность операций и необходимость повторного вмешательства, длительное НВД [4, 6, 14, 22].

Вместе с тем для оценки вклада каждого фактора риска в развитие АБМ необходимо сравнение с группой пациентов с НМ другой этиологии. У 75,76% больных с АБМ из ликвора выделены CPR штаммы A. baumannii, однако статистически значимого повышения летальности на этом фоне не было, что может быть связано с небольшим числом наблюдений или с наличием других факторов, влияющих на исход менингита. Стартовая терапия во всех случаях представлена комбинацией карбапенема (меропенема) и ванкомицина или линезолида в максимальной суточной дозе, что согласуется с рекомендациями по эмпирической терапии НМ [4, 6, 17, 23, 24]. Этиотропная терапия у всех пациентов сохраняла в своем составе антибиотик карбапенемового ряда, который в 3 случаях использовали в качестве монотерапии, а у 30 (91%) больных сочетали с введением цефоперазона сульбактама, амикацина, тигециклина. Статистически значимых различий в частоте неблагоприятного исхода АБМ при использовании системной монотерапии карбапенемом или его комбинации с другими антибиотиками не получено. Использование комбинированной внутривенной антибактериальной терапии считается наиболее адекватным и эффективным подходом для лечения тяжелых инфекций, вызванных грамотрицательными возбудителями, хотя наличие CPR штаммов существенно ограничивает арсенал антибактериальных средств [7, 12, 19, 25, 26]. У 54,5% системную антибактериальную терапию сочетали с введением антибиотиков в ликвор, чаще всего применяли колистимитат натрия (колистин). Дополнение системной антибактериальной терапии местным введением антибиотиков в ликвор, по данным литературы, позволяет достичь эффективной концентрации препарата в ЦНС [4, 12, 19, 27—31].

Интратекальное или интравентрикулярное применение антибиотиков принято как компонент антимикробной терапии на основании последних рекомендаций по лечению НМ [17, 23]. В нашем исследовании длительность высева микроорганизмов из ликвора не зависела от способа введения антибиотиков и составляла 5 сут (Me). Летальность в группе больных, получавших комбинированную терапию АБМ, была в 2 раза ниже, чем у пациентов, получавших антибиотики только внутривенно. Но статистически значимых различий между этими величинами не было. В группе впоследствии умерших больных чаще использовали внутривенную антибактериальную терапию, реже — ее комбинацию с введением в ликвор, однако статистически значимых различий с показателями группы выживших пациентов не отмечено. Для подтверждения или опровержения этих результатов требуются дополнительные исследования и увеличение числа наблюдений. Длительность лечения составляла в среднем 22,8±15,2 сут, что соответствует последним рекомендациям по проведению терапии менингитов, вызванных грамотрицательными бактериями [17], и не зависела от CPR A. baumannii.

Заключение

Нозокомиальные менингиты, вызванные Acinetobacter baumannii, являются причиной высокой атрибутивной летальности и длительного пребывания пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии. На первый план в диагностике нозокомиальных менингитов, вызванных Acinetobacter baumannii, у нейрореанимационных больных выходят выраженные воспалительные изменения в ликворе (высокий нейтрофильный цитоз, снижение уровня глюкозы в ликворе), лихорадка, а также угнетение сознания. Умершие впоследствии больные исходно имели более выраженные нарушения сознания, более значимое снижение уровня глюкозы в ликворе, большее нарастание уровня системных воспалительных маркеров крови, однако указанные различия с показателями выживших пациентов статистически незначимы, возможно, по причине небольшого числа наблюдений. В группе умерших впоследствии больных менингитом, вызванным Acinetobacter baumannii, наружный вентрикулярный дренаж применяли статистически значимо чаще. Особенностью нозокомиальных менингитов, вызванных Acinetobacter baumannii, является высокая частота выявления резистентных к карбапенемам штаммов Acinetobacter baumannii, что обусловливает трудности в антибактериальной терапии. В лечебной тактике представляется целесообразной стартовая терапия с максимальной дозой карбапенемов, которую необходимо сохранять в составе последующей этиотропной антибактериальной терапии. Учитывая согласованное мнение экспертов, дополнение системной антибактериальной терапии введением антибиотиков интравентрикулярно или эндолюмбально может быть использовано как компонент антимикробной терапии нозокомиальных менингитов, вызванных Acinetobacter baumannii. Для полноценной эрадикации Acinetobacter baumannii из ликвора необходимо продолжительное лечение.

Финансирование. Исследование не имело финансовой поддержки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts interest.

Источник