Внутричерепная родовая травма
Внутричерепная родовая травма – это травматическое повреждение ЦНС плода и новорожденного, приводящее к кровоизлияниям и деструкции ткани головного мозга. Внутричерепная родовая травма может включать эпидуральное, субдуральное, внутрижелудочковое, паренхиматозное, субарахноидальное кровоизлияние; характеризуется общемозговыми и очаговыми симптомами. При постановке диагноза принимается во внимание течение беременности и родов, данные осмотра новорожденного, результаты инструментальной диагностики (спинномозговой пункции, офтальмоскопии, ЭЭГ, ЭхоЭГ, РЭГ). Лечение внутричерепной родовой травмы включает физический покой, краниоцеребральную гипотермию, оксигенотерапию, гемостатическую, дегидратационную, метаболическую терапию.
Общие сведения
Причины внутричерепной родовой травмы
Специалистам в области педиатрии и детской неврологии известно, что ведущей причиной внутричерепной родовой травмы является хроническая внутриутробная гипоксия плода и асфиксия новорожденных. Существуют научно подтверждено данные, свидетельствующие о том, что наличие гипоксии (даже при отсутствии какого-либо механического воздействия на мозг) может послужить причиной поражения сосудистой системы плода и множественных внутримозговых кровоизлияний.
Вследствие гипоксии в организме плода развиваются глубокие метаболические и функциональные изменения, сопровождающиеся отеком тканей мозга, венозным застоем, нарушением регуляции внутричерепного давления, повышением проницаемости сосудистых стенок и возникновением мелкоочаговых диапедезных кровоизлияний.
В свою очередь, внутриутробная гипоксия плода является следствием отягощенного соматического и акушерско-гинекологического анамнеза женщины, неблагополучного течения беременности. Предрасполагающими к развитию внутричерепной родовой травмы факторами выступают анатомо-физиологические особенности новорожденных: тонкие и податливые кости черепа, широкие черепные швы, слабая резистентность стенок сосудов, несовершенная регуляция сосудистого тонуса, функциональная незрелость свертывающей системы крови (физиологическая гипопротромбинемия, дефицит витамина К).
Дополнительное повреждение ткани мозга обусловлено механическим воздействием на головку плода в процессе родового акта. Механизм происхождения внутричерепной родовой травмы может быть вызван несоответствием между родовыми путями и размерами головки плода (узкий таз, крупный плод), тракцией плода за головку, применением травмирующих плод акушерских пособий, неправильным вставлением головки или чрезмерными поворотами при ее выведении, затяжными родами, чрезмерно сильной родовой деятельностью и др.
Классификация внутричерепной родовой травмы
В зависимости от локализации выделяют следующие виды внутричерепных кровоизлияний, обусловленных родовой травмой:
Тяжелые нетипичные внутричерепные кровоизлияния могут отмечаться даже при минимальной родовой травме у новорожденных с артериальными аневризмами, коарктацией аорты, опухолями головного мозга (тератомой, глиомой, медуллобластомой), геморрагическими диатезами (К-витаминодефицитным геморрагическим синдромом, гемофилией А, тромбоцитопенической пурпурой).
В течении внутричерепной родовой травмы выделяют период ранних проявлений (от рождения до 7-10 суток), репарации (с 7-10 суток до 1-1,5 месяцев) и ближайших последствий (после 1,5 месяцев).
Симптомы внутричерепной родовой травмы
Внутричерепная родовая травма характеризуется многообразными клиническими проявлениями, которые зависят от локализации и размеров области поражении.
Внутричерепная родовая травма, сопровождающаяся субарахноидальным кровоизлиянием, может проявляться нерегулярным поверхностным дыханием, приступами апноэ, аритмичным пульсом, нарушением сна, косоглазием, судорогами, вялым сосанием, мышечной гипотонией. Ребенок, как правило, беспокоен, лежит с открытыми глазами и напряженным выражением лица. Данный вид внутричерепной родовой травмы при своевременном лечении совместим с жизнью.
Внутричерепные родовые травмы, осложненные внутрижелудочковым или паренхиматозным кровоизлиянием, как правило, возникают у недоношенных новорожденных. Большие внутрижелудочковые кровоизлияния могут вызывать цианоз, апноэ, внезапный коллапс, гипертермию, глубокое расстройство сердечной деятельности и кому. Мелкоточечные внутримозговые геморрагии проявляются слабо выраженной симптоматикой: срыгиваниями, вялостью, снижением рефлексов и мышечного тонуса, нистагмом, симптомом Грефе. Крупные внутримозговые гематомы дают отчетливую клинику, характерную для периинтравентрикулярных кровоизлияний.
Кроме повреждения ЦНС, при тяжелой внутричерепной родовой травме может отмечаться полиорганное поражение (сердечно-сосудистая, дыхательная, надпочечниковая недостаточность), нарушение КЩС, водно-солевого обмена, иммунитета и т. д.
Диагностика внутричерепной родовой травмы
Диагноз внутричерепной родовой травмы основывается на тщательном изучении акушерского анамнеза, данных обследования ребенка неонатологом, детским неврологом, детским офтальмологом, при необходимости – нейрохирургом. Внутричерепная родовая травма, осложненную кровоизлиянием, подтверждается результатами нейросонографии, рентгенографии черепа, диафаноскопии черепа, эхоэнцефалографии, ЭЭГ, реоэнцефалографии, КТ или МРТ головного мозга. При сомнительном диагнозе прибегают к спинномозговой пункции и исследованию ликвора для обнаружения эритроцитов. При офтальмоскопии выявляется отек сетчатки и кровоизлияния.
Расширенное обследование ребенка с внутричерепной родовой травмой включает исследование коагулограммы, тромбоцитов, биохимического анализа крови, КОС и газов крови. При подозрении на внутричерепную родовую травму следует исключить внутриутробный энцефалит, менингит, наследственные нарушения обмена веществ (фенилкетонурию, галактоземию), краниостеноз и др.
Лечение внутричерепной родовой травмы
При эпидуральных и субдуральных кровоизлияниях показано экстренное хирургическое вмешательство – субдуральная пункция и аспирация, эндоскопическое или транскраниальное удаление гематомы. Выжидательная консервативная тактика может быть оправдана при отсутствии данных за нарастание неврологической симптоматики по данным динамического мониторинга внутричерепного состояния.
В остальных случаях в остром периоде внутричерепной родовой травмы ребенок нуждается в полном физическом покое, ингаляциях кислорода или гипербарической оксигенации, краниоцеребральной гипотермии. Медикаментозное лечение включает проведение гемостатической, дегидратационной, противосудорожной терапии; коррекцию метаболического ацидоза, дефицита калия, дыхательных расстройств. При развитии реактивного менингита проводится антибактериальная терапия. С целью снижения внутричерепного давления прибегают к люмбальной пункции. При прогрессировании гидроцефалии решается вопрос о проведении шунтирующей операции.
В восстановительном периоде детям с внутричерепной родовой травмой назначается массаж и ЛФК.
Прогноз и профилактика внутричерепной родовой травмы
На исход и прогноз внутричерепных родовых травм влияет тяжесть поражения, адекватность терапии, организация последующей реабилитационной работы. Тяжелые внутричерепные родовые травмы несовместимы с жизнью. В легкой и среднетяжелой степени, учитывая высокие компенсаторные возможности детского организма, в большинстве случаев можно рассчитывать на восстановление утраченных функций в той или иной степени. Последствия внутричерепных родовых травм могут заявить о себе спустя месяцы и даже годы развитием гидроцефалии, детского церебрального паралича, энцефалопатии, эпилепсии, гиперактивности, нарушений речи (алалии, заикания), ЗПР, олигифрении.
Дети, перенесшие внутричерепные родовые травмы, относятся к категории часто болеющих и на первом году жизни должны каждые 2-3 мес. осматриваться педиатром и детским неврологом. При нарушении речевого развития они нуждаются в помощи логопеда с раннего возраста. Дети с внутричерепной родовой травмой в анамнезе имеют индивидуальный календарь вакцинации или освобождение от профилактических прививок. Профилактика внутричерепной родовой травмы заключается в предупреждении патологии беременности, гипоксии плода, рациональном ведении родов с учетом состояния и гестационного возраста плода.
Внутричерепная родовая травма
Под внутричерепной родовой травмой понимают разные по степени тяжести и локализации мозговые церебральные нарушения, возникающие во время родов вследствие механического повреждения черепа и его содержимого.
Что провоцирует / Причины Внутричерепной родовой травмы:
Причины внутричерепной родовой травмы могут быть разделены на две группы.
Зависящие от состояния плода:
Связанные с особенностями родовых путей матери:
В нарушении мозгового кровообращения существенная роль принадлежит возрастающей при каждом сокращении матки разнице между атмосферным давлением, действующим на предлежащую часть головы, и внутриматочным давлением. В генезе церебральных нарушений большое значение имеет дислокационный синдром. Главным фактором патогенеза является механическое повреждение черепа и его содержимого. Даже при нормальных родах возникает преходящее затруднение мозгового кровотока. При патологическом течении родов происходит суммация различных факторов, при этом даже умеренное механическое напряжение и деформация головы могут вызвать нарушение целостности внутричерепных сосудов, дупликатур твердой мозговой оболочки, что приводит к внутричерепным кровоизлияниям у недоношенных детей. Эти нарушения могут возникать даже при видимости нормального течения родов.
Частота внутричерепной родовой травмы – 10-20% всех родовых крушений нервной системы. В структуре перинатальной летальности внутричерепная родовая травма составляет 10-12%.
Патогенез (что происходит?) во время Внутричерепной родовой травмы:
Легкая степень внутричерепной родовой травмы рассматривается как сотрясение головного мозга, при котором преобладает повышение нервно-рефлекторной возбудимости, тремор подбородка, конечностей, спонтанный рефлекс Моро, повышение мышечного тонуса, оживление глубоких рефлексов. В основе синдрома – преходящие нарушения гемо- и ликвородинамики.
Средняя степень тяжести соответствует клинике ушиба головного мозга. Длительно сохраняется беспокойство ребенка с болезненным монотонным криком, характерно преобладание гипертонии флексорных групп мышц верхних конечностей и экстензорных групп мышц нижних конечностей. Может быть сопорозное состояние с адинамией, вялостью, полиморфными судорогами, очаговыми симптомами.
Тяжелая степень поражения характерна для сдавления головного мозга. Коматозное состояние при этом может развиваться через несколько часов или суток после родов. Ребенок реагирует лишь на интенсивное болевое раздражение легким двигательным беспокойством или тихим плачем. Сосание и глотание отсутствуют. Мышечная атония, рефлексы не вызываются. Из-за незрелости нервной системы очаговые симптомы выявить трудно, преобладают диффузные неврологические нарушения.
Все случаи внутричерепной родовой травмы можно разделить на травматическое повреждение мозга без внутричерепных кровоизлияний и внутричерепные кровоизлияния: эпидуральные, субдуральные, субарахноидальные, внутримозговые, внутрижелудочковые, множественные внутричерепные кровоизлияния разной локализации.
Эпидуральное кровоизлияние возникает обычно при повреждении костей черепа (родоразрешение с помощью акушерских щипцов или вакуум-экстрактора). При этом кровоизлиянии кровь скапливается между костями черепа и твердой мозговой оболочкой (так называемая внутренняя кефалогематома). В отличие от субдуральной гематы кровь в спинномозговой жидкости отсутствует, но может быть белково-клеточная диссоциация.
Субдуральное кровоизлияние. Основные причины:
• резкое смещение костей черепа (стремительные роды) с повреждением сосудов, впадающих в верхний сагиттальный и поперечный синусы, и сосудов мозжечкового намета;
• разрыв мозжечкового намета при повышении напряжения одного из листков с кровоизлиянием в область затылочной и височной долей с последующим сдавлением продолговатого мозга.
Клинические признаки, постепенное ухудшение общего состояния, нарушение дыхания (учащенное, аритмичное), бледность, похолодание кожных покровов, понижение мышечного тонуса, отсутствие безусловных рефлексов, в частности корнеального, нарушение сосания и глотания, нарастание симптомов внутричерепной гипертензии, симптом Грефе, срыгивания, рвота, очаговые и генерализованные клонико-тонические судороги. Из очаговых симптомов может быть поражение глазодвигательного нерва (чаще птоз и мидриаз) на стороне гематомы.
Субдуральная гематома задней черепной ямки протекает особенно тяжело, светлый промежуток обычно отсутствует, быстро нарастает стволовая симптоматика.
Субарахноидальное кровоизлияние. В первое время характерно наличие синдрома повышенной нервно-рефлекторной возбудимости с общим двигательным беспокойством, тремором конечностей, вздрагиваниями, могут быть судороги. Особенно характерны менингеальные симптомы, из них наиболее резко выражена ригидность затылочных мышц, нередко отмечается запрокидывание головы. Спинномозговая жидкость с примесью крови или ксантохромная.
Внутримозговое кровоизлияние встречается преимущественно у недоношенных детей. Клиника зависит от обширности и локализации кровоизлияния. При обширном кровоизлияний ребенок с первых суток находится в коматозном состоянии. Отсутствует реакция на раздражители, зрачки обычно широкие, особенно на стороне гематомы, с резким снижением или отсутствием реакции зрачков на свет, плавающие движения глазных яблок, мышечная атония, гипо- или арефлексия. Нередко присоединяются нистагм, судороги с фокальным компонентом, брадикардия, аритмичное дыхание.
Симптомы Внутричерепной родовой травмы:
Особенности клинической картины обусловлены большим диапазоном нарушений мозгового кровообращения. У новорожденных отмечается значительное колебание общего состояния – от синдрома повышенной нервно-рефлекторной возбудимости до общего угнетения функций мозга и даже до коматозного состояния, с периодической сменой этих состояний. Первые часы, сутки чаще характеризуются угнетением – дети вялые, малоактивные, у них снижен мышечный тонус, угнетены глубокие рефлексы и основные рефлексы новорожденных. Крик слабый, монотонный или, наоборот, громкий, раздражительный, пронзительный. Нередко возникают судороги (фокальные или генерализованные). Сочетание судорог с очаговыми неврологическими симптомами типично для внутричерепных гематом, но необходимо учитывать, что у новорожденных очаговые симптомы выявить трудно, они не всегда соответствуют локализации внутричерепного кровоизлияния. При нарастании гематомы, отека мозга и его дислокации возможен летальный исход.
Иногда в течение первых 3-4 сут возможен период относительного благополучия (так называемое отсроченное появление симптомов).
Диагностика Внутричерепной родовой травмы:
Диагностика внутричерепной родовой травмы должна основываться на учете акушерского анамнеза (состояние матери, особенности ведения родов), клинических данных новорожденного, оценке его состояния при рождении и в дальнейшем, появлении неврологических нарушений и др.
Большое значение для уточнения диагноза имеют специальные методы исследования.
Лечение Внутричерепной родовой травмы:
Диагноз необходимо расшифровывать с учетом клинических и параклинических данных. Лечение внутричерепной родовой травмы нередко начинается с реанимационных мероприятий. Последующая терапия включает мероприятия по режиму, уходу, назначение патогенетических и симптоматических медикаментозных средств, при наличии показаний – хирургическое вмешательство. Необходимы максимальный покой, щадящий режим, краниоцеребральная терапия с гипотермией в течение 1-2 сут; не прикладывать к груди (соска с широким отверстием).
Назначают препараты, укрепляющие сосудистую стенку и повышающие свертываемость крови (аскорбиновая кислота, рутин, 10% раствор кальция хлорида, викасол). Для уменьшения отека мозга – магния сульфат, диакарб, глицерол, лазикс. Для понижения внутричерепного давления применяется также нативная плазма – 10-15 мл/кг в течение 4-8 дней и другие дегидратирующие средства. С целью коррекции метаболического ацидоза назначают 4% раствор гидрокарбоната натрия, кокарбоксилазу. При судорожном синдроме используют седуксен, фенобарбитал. При надпочечниковой недостаточности применяют кортикостероиды. Для дезинтоксикации используют гемодез, реополиглюкин, раствор глюкозы с инсулином, физиологический раствор.
Необходимо контролировать состояние сердечно-сосудистой, дыхательной систем. Возможно применение стимулирующих их деятельность средств (дофамин, строфантин, эуфиллин, кордиамин, норадреналин). Применяют также препараты, повышающие обменные процессы (витамины группы В, энцефабол, пирацетам, пантогам). Эти же препараты применяют в дальнейшем для лечения последствий внутричерепной родовой травмы в сочетании с физиотерапией, лечебной гимнастикой, логопедическими занятиями.
Профилактика Внутричерепной родовой травмы:
К каким докторам следует обращаться если у Вас Внутричерепная родовая травма:
Детский невролог
Педиатр
Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Внутричерепной родовой травмы, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Euro lab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом. Клиника Euro lab открыта для Вас круглосуточно.
Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны здесь. Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее персональной странице.
Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.
Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации, возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой. Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе Вся медицина. Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Euro lab, чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.
Билатеральные повреждения коры головного мозга при родах
Аннотация: Органические поражения головного мозга при Афазии, Алалии, Дизартрии, Заикании и нарушениях темпа речи.
Статья:
АФАЗИЯ
Афазия – полная или частичная утрата речи, обусловленная локальным поражением головного мозга.Причинами возникновения афазии являются нарушения мозгового кровообращения (инсульты – ишемия, геморрагия), травмы, опухоли, инфекционные заболевания головного мозга. Афазии сосудистого генеза чаще возникают у взрослых людей. В результате разрыва аневризм сосудов головного мозга, тромбоэмболий, вызванных ревматическим пороком сердца, и черепно-мозговых травм афазии нередко наблюдаются у подростков и лиц молодого возраста.»(Волкова Л.С.)Формы афазии.Афферентная кинестетическая моторная афазия «возникает при поражении вторичных зон постцентральных и нижнетеменных отделов коры головного мозга, расположенных сзади от центральной или роландовой борозды». (Волкова Л.С.)
Эфферентная моторная афазия.
«Эта форма афазии обусловлена поражением вторичных полей коры нижних отделов премоторной зоны левого доминантного (у правшей) полушария головного мозга. Нередко эту зону обозначают как зону Брока, который впервые выдвинул утверждение, что она ответственна за моторную речь. Правда, у пациента Брока была комплексная моторная афазия, и соответственно зона поражения мозга была более обширной, однако его имя закрепилось преимущественно за премоторной областью». (Визель Т.Г.)
Динамическая афазия.
«При динамической афазии имеет место поражение мозга в заднелобных отделах левого полушария, расположенных кпереди от зоны Брока на уровне третичных полей коры».(Визель Т.Г.)
Сенсорная (акустико-гностическая) афазия.
«Она возникает при поражении верхневисочных отделов, так называемой зоны Вернике, впервые открывшего ее как ответственную за понимание речи и обозначившего афазию, возникающую при ее поражении, как сенсорную».(Визель Т.Г.)«ОН (Вернике) показал, что афазия, которую он назвал сенсорной, возникает при поражении задней трети верхней височной извилины левого полушария». (Волкова Л.С.)
«Акустико-мнестическая афазия.
Эта форма афазии обусловлена очагом поражения, расположенным в средних и задних отделах височной области. В отличие от акустико-гностической афазии, акустический дефект проявляется здесь не в сфере фонематического анализа, а в сфере слуховой мнестической деятельности».(Визель Т.Г., Волкова Л.С.)
«Семантическая афазия возникает при поражении височно-теменно-затылочных областей левого доминантного полушария — так называемой зоны ТРО (височно-теменно-затылочной)».(Визель Т.Г., Волкова Л.С.)
Основные принципы коррекционной логопедической работы при лечении Афазии.
· раннее начало – в последние несколько десятилетий логопеды, работающие с афазиями (афазиологи) пришли к выводу о необходимости начинать восстановительную работу в течение первых нескольких дней после инсульта или травмы (хотя ранее считалось, что стоит начинать спустя 6-8 месяцев, когда здоровье больного придет в норму, когда выявится подлинная форма афазии). Раннее начало позволяет снизить тяжесть проявления афазии за счет выведения нервных клеток из состояния временного угнетения (в зоне кровоизлияния или недостатка кровоснабжения), перенаправить нервные импульс, создать нейронные связи в обход очага поражения.
· При каждой форме афазии используются свои специфические методы логопедической работы (патогенетический подход). Выбор приемов работы позволяет либо восстановить первично нарушенный механизм (если возможно), либо реорганизовать сохранные звенья речевой функции.· Используются сохранные функциональные системы для компенсации нарушенного механизма – например при сенсорной афазии для восстановления фонематического слуха используют сохранные зрительное, кинетическое, тактильное восприятие. Используются схемы предложений, фишки, сюжетные картины, зрительный показ артикуляционных укладов, глобальное чтение, письмо (левой рукой, если праваяпаретична).
· Коррекционная работа логопеда затрагивает все сферы речи (и восприятие, понимание речи, и экспрессивную речь, и лексику, и грамматику…), поскольку речевая функция человека состоит из взаимосвязанных элементов.· Восстановление коммуникативной функции речи.· Индивидуальный подход.
· Работа над всеми элементами речи опирается на смысловую сторону речи.
АЛАЛИЯ
Алалия — органическое нарушение (недоразвитие) речи центрального характера. При алалии происходит запаздывание созревания нервных клеток в определенных областях коры головного мозга. Нервные клетки прекращают свое развитие, оставаясь на молодой незрелой стадии — нейробластов. Это недоразвитие мозга может быть врожденным или рано приобретенным в доречевом периоде — органические повреждения мозга при алалии имели место в пренатальном или раннем постнатальном периоде. Условно доречевым периодом считаются первые три года жизни ребенка, когда идет интенсивное формирование клеток коры головного мозга и когда стаж пользования ребенком речью еще очень мал. Развитие мозговых систем, наиболее важных для речевой функции, не заканчивается во внутриутробном периоде, а продолжается после рождения ребенка.
Недоразвитие мозга или его раннее поражение приводит к понижению возбудимости нервных клеток и к изменению подвижности основных нервных процессов, что влечет за собой снижение работоспособности клеток коры головного мозга.
Изучение патофизиологических механизмов, лежащих в основе алалии, обнаруживает широкую иррадиацию процессов возбуждения и торможения, инертность основных нервных процессов, повышенную функциональную истощаемость клеток коры головного мозга (И. К. Самойлова, 1952). Исследователи отмечают недостаточность пространственной концентрации возбудительного и тормозного процессов в коре мозга. Изучение электрической активности мозга у детей с алалией выявило четкие локальные изменения биопотенциалов преимущественно в височно-теменно-затылочных отделах, в лобно-височном и височном ответвлениях доминантного полушария (Л. А. Белогруд, 1971; А. Л. Линденбаум, 1971; Е. М. Мастюкова, 1972).Последние исследования показывают, что при алалии имеют место нерезко выраженные, но множественные повреждения коры головного мозга обоих полушарий, т. е. билатеральные поражения. По-видимому, при односторонних повреждениях мозга речевое развитие осуществляется за счет компенсаторных возможностей здорового, нормально развивающегося и функционирующего полушария. При билатеральных повреждениях компенсация становится невозможной или резко затруднительной. Таким образом, не подтверждается ранее существовавшая точка зрения об узколокальном характере повреждения речевых зон головного мозга (коркового конца речеслухового и речедвигательного анализаторов)».(Волкова Л.С.)
Формы алалии.
Алалия моторная (экспрессивная).«Алалия — это неразвитие или грубое нарушение развития речи у ребенка, возникающее в доречевой период, имеющее системный характер и обусловленное патологией ЦНС определенных зон коры головного мозга….
Обусловленность алалии патологией ЦНС в доречевой период указывает на то, что алалия — следствие каких-либо ранних патологических влияний на головной мозг ребенка. Отнесённость патологии преимущественно к уровню коры свидетельствует о том, что в патологический процесс вовлечены в основном не элементарные, мышечно-двигательные или чувствительные, а высшие отделы ЦНС, тесно связанные с мышлением».
Экспрессивная речь реализуется за счет разных уровней мозга. На гностико-праксическом уровне осуществляется артикуляционный праксис: афферентный (кинестетический) связан с функционированием нижнетеменной (постцентральной) зоны, эфферентный (кинетический) артикуляционный праксис обеспечивается премоторной корой мозгаНа символическом (языковом) уровне мозговые механизмы речи актуальны для фонологической (фонематической) системы языка, а также для лексической и синтаксической системы. В рамках лексической системы языка основным видом речевой деятельности является называние — функция, которая осуществляется преимущественно третичной (височно-затылочной) зоной слева (по Е.П. Кок).
Она отличается высокой степенью логичности и, следовательно, близка к мыслительной деятельности в целом.Поверхностная синтаксическая структура фразы представляет собой «разворот» ее ядерной части. Она осуществляется преимущественно за счет задне-лобных отделов левого полушария, где «хранятся» типовые модели фраз, а также за счет теменных долей мозга, ответственных за морфологические языковые операции».(Визель Т.Г.)
Основные направления коррекционной работы:
· Раннее начало коррекционной логопедической работы ( с 2х-2,5 лет) дает наилучшие результаты. Это позволяет избежать появления вторичных симптомов – остановки интеллектуального развития, появления речевого негативизма, психологических наслоений.· Работу с неговорящим ребенком-алаликом следует начать с формирования у ребенка желания пользоваться вербальной речью.
· Основным смыслом логопедической работы при моторной (экспрессивной) алалии является формирование лексической и грамматической стороны речи, научение пользоваться самостоятельной связной речью.· Поскольку механизмом моторной алалии является несформированность или неполноценность различных нейронных связей в КГМ (межполушарных и межанализаторных), набор, расширение и уточнение словаря, освоение всех возможных грамматических моделей русского языка требует очень длительной работы. Рекомендуется использовать комплексный подход, когда с ребенком занимаются специалисты и родители не только речью, но и общей моторикой, развитием невербального интеллекта, развитием зрительного восприятия, сопровождая всю деятельность ребенка речью.* подробнее читайте в языковой концепции
.Алалия сенсорная (импрессивная).
«Импрессивная речь (восприятие речи) осуществляется преимущественно за счет левой височной коры. При этом первичные поля этой области, являясь корковым концом слухового анализатора, обеспечивают (совместно с первичными полями правой височной доли) физический слух. За счет вторичных полей приобретается и используется в дальнейшем функция речевого слухового гнозиса, т.е. способность узнавать (различать) речевые сигналы. Благодаря деятельности коры на уровне третичных полей обеспечивается формирование и дальнейшее пользование фонематической системой языка. Это осуществляется зоной перекрытия височной, теменной и затылочной долей (ТРО). Она ответственна также за понимание сложных логико-грамматических оборотов речи». (Визель Т.Г.)
Основные направления коррекционной работы:
· Коррекционную работу следует начинать максимально рано.· Главной задачей логопедической работы при сенсорной алалии является развитие понимания обращенной речи.· Начинать коррекционную работу следует с ограничения слуховой информации вокруг ребенка (радио, телевизор).
· Первоначальный набор понимаемого словаря осуществляется через знакомство с реальными предметами, действиями.
· Новые слова предъявляются ребенку в неизменной форме. К словоизменению приступают, когда слово хорошо усвоено, таким образом ребенка знакомят с каждой формой слова.· Коррекционную работу с сенсорным алаликом можно строить, опираясь на зрительный анализатор. Поэтому ребенка с сенсорной алалией как можно раньше начинают обучать глобальному чтению и развитию фразовой речи с помощью схем.
· Следует обратить внимание на развитие фонематического слуха (восприятия, анализа, внимания), развитие мышления, памяти, восприятия, внимания через сохранные анализаторы.
ДИЗАРТРИЯ
«Патогенез дизартрии определяется органическим поражением центральной и периферической нервной системы под влияние различных неблагоприятных внешних (экзогенных) факторов, воздействующих во внутриутробном периоде развития, в момент родов и после рождения.Нарушения звукопроизношения при дизартрии возникают в результате поражения различных структур мозга, необходимых для управления двигательным механизмом речи.
К таким структурам относятся:
· Периферические двигательные нервы к мышцам речевого аппарата;· Ядра этих периферических двигательных нервов, расположенные в стволе головного мозга;· Ядра, расположенные в стволе и в подкорковых отделах мозга и осуществляющие элементарные эмоциональные безусловно-рефлекторные речевые реакции;
· Подкорково-мозжечковые ядра и проводящие пути, которые осуществляют регуляцию мышечного тонуса и последовательность мышечных сокращений речевой мускулатуры, синхронность в работе артикуляционного, дыхательного и голосового аппарата, а также эмоциональную выразительность речи;
· Проводящие системы, обеспечивающие проведение импульсов от коры мозга к структурам нижележащих функциональных уровней двигательного аппарата речи (к ядрам черепно-мозговых нервов, расположенных в стволе голоного мозга);
· Корковые отделы головного мозга, обеспечивающие как более дифференцированную иннервацию речевой мускулатуры, так и формирование речевого праксиса».(Волкова Л.С.)
«Этиологией дизартрии являются локальные поражения головного мозга (инсульты, травмы, опухоли), вызывающие органические поражения тех структур мозга, которые иннервируют речевую мускулатуру …» (Визель Т.Г.)
Формы дизартрии.
«Корковая дизартрия представляет собой группу моторных расстройств речи разного патогенеза, связанных с очаговым поражением КГМ.1 вариант корковой дизартрии обусловлен односторонним или чаще двусторонним поражением нижнего отдела передней центральной извилины.2 вариант корковой дизартрии связан с недостаточностью кинестетического праксиса, что наблюдается при односторонних поражениях коры доминантного (обычно левого) полушария мозга в нижних постцентральных отделах коры.3 вариант корковой дизартрии связан с недостаточностью динамического кинестетического праксиса, это наблюдается при односторонних поражениях коры доминантного полушария в нижних отделах премоторных областей коры».(Волкова Л.С.)
«Псевдобульбарная дизартрия возникает при двустороннем поражении двигательных корково-ядерных путей, идущих от коры головного мозга к ядрам черепных нервов ствола».(Волкова Л.С.)«Псевдобульбарная дизартрия обусловлена параличом (парезом) речевых мышц, иннервируемых проводящими путями, которые идут (с перекрестом) из коры мозга и соединяют ее с ядрами черепных нервов, находящимися в продолговатом мозге (bulbus).Эти пути являются частью пирамидного двигательного пути и обозначаются как кортиконуклеарные (от лат. cortic. — Кор nucleus — ядро). Кортико-нуклеарные пути, которые обозначаются также как кортико-ядерные, имеют представительство в коре, т.е. центральной части мозга, поэтому парез мышц, возникающий при их поражении, называют центральным. Основным его проявлением является гипертонус мышц. В связи с этим псевдобульбарный паралич обозначается как спастический, и форма дизартрии, вызванная им, носит соответственно название спастической». (Визель Т.Г.)
«Бульбарная дизартрия представляет собой симптомокомплекс речедвигательных расстройств, развивающихся в результате поражения ядер, корешков или периферических отделов 7, 9, 10 и 12 черепно-мозговых нервов».(Волкова Л.С.)
«Бульбарная дизартрия обусловлена поражением периферическихдвигательных нейронов. Их клетки расположены в передних рогах спинного мозга или в соответствующих им ядрах ствола мозга, а именно в продолговатом мозге, носящем название bulbus (от греч. — «луковица»). Аксоны (длинные отростки) этих клеток формируют периферические двигательные нервы. Последствия их поражения выступают в виде бульбарного паралича или пареза. Отсюда и название дизартрии — «бульбарная». При бульбарном параличе или парезе в мышцу, иннервируемую IX (языкоглоточным), X (блуждающим) и XII (подъязычным) черепными нервами на любом их уровне, не поступают нервные импульсы, и она становится вялой, дряблой». (Визель Т.Г.)
Экстрапирамидная дизартрия.
«В клинике дизартрии выделяют также подкорковую (экстрапирамидную) дизартрию, обусловленную поражением подкорковых структур мозга, лежащих вне основных, пирамидных, двигательных путей и поэтому названных экстрапирамидными (от лат. extra — «над, вне»). К подкорковым узлам, поражение которых приводит к дизартрии, относятся различные ядра и ганглии, участвующие в речевых движениях: хвостатое ядро, скорлупа, бледный шар, субталамическое ядро, черная субстанция, красное ядро.» (Визель Т.Г.)
Мозжечковая дизартрия.
«При ней имеет место поражение мозжечка и его связей с другими отделами центральной нервной системы, а также лобно-мозжечковых путей».(Волкова Л.С.)
Основные принципы коррекционной работы при Дизартрии:
ЗАИКАНИЕ
«В возникновении заикания первостепенную роль играют нарушенные взаимоотношения нервных процессов (перенапряжение их силы и подвижности) в коре головного мозга. Нервный срыв в деятельности коры больших полушарий может быть обусловлен, с одной стороны, состоянием нервной системы, ее готовностью к отклонениям от нормы, а с другой – неблагоприятными экзогенными факторами, на значение которых указывал еще В.А. Гиляровский. Отражением нервного срыва является расстройство особо уязвимой и ранимой у ребенка области высшей нервной деятельности – речи, что проявляется в нарушении координации речевых движений с явлениями аритмии и судорожности.
Нарушение корковой деятельности является первичным и приводит к извращению индукционных отношений между корой и подкоркой и нарушению тех условно-рефлекторных механизмов, которые регулируют деятельность подкорковых образований. В силу создавшихся условий, при которых нормальная регуляция коры нарушается, имеют место отрицательные сдвиги в деятельности стриопаллидарной системы. Ее роль в механизме заикания достаточно важна, поскольку в норме эта система ответственна за темп и ритм дыхания, тонус артикуляторных мышц.Под современным комплексным подходом к преодолению заикания понимается лечебно-педагогическое воздействие на разные стороны психофизиологического состояния заикающегося разными средствами и усилиями разных специалистов. В комплекс лечебно-педагогических мероприятий входят лечебные препараты и процедуры, лечебная физкультура, психотерапия, логопедические занятия, логопедическая ритмика, воспитательные мероприятия.
«…традиционно заикание делят на органическое и функциональное. Органическое предполагает гибель определенных структур мозга или патологические условия их функционирования, проявляющиеся в наличии неврологической и нейропсихологической симптоматики (патологических рефлексов, изменений тонуса артикуляционных мышц, симптомов агнозии и апраксии). Наиболее распространенным из знаков органического поражения мозга — повышенное внутричерепное давление, вплоть до судорожной готовности. Недаром старые авторы называли заикание малой эпилепсией. Сегодня понятно, что это определение — метафора, однако оно образно обозначает, что в работе головного мозга у определенной группы заикающихся имеются серьезные недостатки. Как правило, они следствие внутриутробных, родовых и ранних послеродовых заболеваний и травм ЦНС.» (Визель Т.Г.)
Основные направления коррекционной работы:
· На начальном этапе вводят режим молчания, обучают приемам мышечного расслабления с помощью аутогенных тренировок.
· Формирование правильного речевого дыхания, мягкой голосовой атаки; последовательное обучение бессудорожному произнесению гласных, слогов, слов и т.д.
· Синхронизация речи с движениями пальцев руки.
· Закрепление нового функционального состояния речи без заикания, работа над интонацией, чтением, пересказом самостоятельной речью.
· На протяжении всего коррекционного процесса ведется психологическая работа, чтобы предотвратить появление психологических изменений личности или исправить имеющиеся.
НАРУШЕНИЯ ТЕМПА РЕЧИ
«Брадилалия – патологически замедленный темп речи…. По мнению некоторых авторов, в патогенезе брадилалии большое значение имеют патологическое усиление тормозного процесса, которое начинает доминировать над процессами возбуждения, центральные, преимущественно экстрапирамидные моторные нарушения, а также неправильное течение кортикальных возбуждений во времени, лежащих в основе элементарных актов, из которых возникает речь.
Тахилалия – патологически ускоренный темп речи. …Центральным звеном в патогенезе тахилалии является расстройство темпа внешней и внутренней речи за счет патологического преобладания процессов возбуждения. В.М. Бехтерев считал, что ускорение речи может быть связано с устранением тормозящих влияний, осуществляемых церебральными связями мозжечка, а также с ослаблением тормозных процессов, играющих роль в каждом движении, при котором сокращение одной группы мышц сменяется сокращением другой группы.» (Волкова Л.С.)«К подкорковой дизартрии относится также дизартрия, связанная с нарушениями темпа речи: брадилалия (замедленная речь), тахилалия (ускоренная речь)…Нарушения ритма обусловливают различного рода дизритмию, в том числе и речевую. Она проявляется в речи с запинками, прерывающими ее равномерное течение. Такую форму речевой дизритмии в классической логопедии принято обозначать как «органическое заикание».(Визель Т.Г.)Основные направления коррекционной логопедической работы:· Коррекционная логопедическая работа опирается на межанализаторные связи (общедвигательные и речедвигательные, общедвигательные, слуховые и речедвигательные), но не по принципу сохранности, а по принципу формирования правильного ритма в движении, а затем в речи.· Работа введется, начиная с внешнего регулирования темпа речи к самостоятельному контролю за темпом.· Корректируется не только внешняя вербальная речь, но и внутренняя. Развивают вербальное и невербальное мышление, концентрацию, устойчивость и переключаемость внимания.· Используются методы логоритмики, лечебной физкультуры, обучение приемам релаксации, опора на письменную речь с внешним регулированием темпа чтения, приемы драматизации.· Каждый вид нарушения темпа речи (тахилалия, брадилалия, баттаризм, полтерн) требует своих специфических приемов.