Что иннервирует локтевой нерв
N. ulnaris, локтевой нерв, выходящий из медиального пучка плечевого сплетения (СVII, СVIII, ThI), проходит по медиальной стороне плеча на заднюю поверхность медиального надмыщелка (здесь он лежит под кожей, почему его часто ушибают, что вызывает в медиальной зоне предплечья ощущение покалывания), затем ложится в sulcus ulnaris и далее в canalis carpi ulnaris, где идет вместе с соименными артерией и венами до ладони; на поверхности retinaculum flexorum он переходит в свою конечную ветвь — ramus palmaris n. ulnaris. На плече локтевой нерв, так же как и срединный, не дает ветвей.
Ветви n. ulnaris на предплечье и кисти:
Rami articulares к локтевому суставу.
Rami musculares для m. flexor carpi ulnaris и соседней с ним части m. flexor digitorum profundus.
Ramus cutaneus palmaris к коже hypothenar.
Ramus dorsalis n. ulnaris уходит через промежуток между m. flexor carpi ulnaris и локтевой костью на тыл кисти, где она разделяется на пять тыльных пальцевых ветвей, nn. digitales dorsales для V, IV пальцев и локтевой стороны III пальца.
Ramus palmaris n. ulnaris, конечная ветвь локтевого нерва, на уровне os pisiforme делится на поверхностную и глубокую ветви, из которых поверхностная, ramus superficialis, снабжает мышечной веточкой т. palmaris brevis, затем кожу на локтевой стороне ладони и, разделившись, дает три nn. digitales palmares proprii к обеим сторонам мизинца и к локтевой стороне IV пальца.
Ramus profundus, глубокая ветвь локтевого нерва, вместе с глубокой ветвью а. ulnaris уходит через промежуток между m. flexor и т. abductor digiti minimi и сопровождает глубокую ладонную дугу. Там она иннервирует все мышцы hypothenar, все mm. interossei, третью и четвертую mm. lumbricales, а из мышц thenar — m. adductor pollicis и глубокую головку m. flexor pollicis brevis. Ramus profundus оканчивается тонким анастомозом с n. medianus.
Медиальный плечевой кожный нерв, n. cutaneus brachii medialis происходит из медиального пучка сплетения (из СVII, ThI), идет по подмышечной ямке медиально от a. axillaris, соединяется обыкновенно с прободающей ветвью II грудного нерва, так называемого п. intercostobrachialis, и снабжает кожу на медиальной поверхности плеча вплоть до локтевого сустава.
Видео урок для зубрешки топография, длинные ветви плечевого сплетения
Редактор: Искандер Милевски. Дата последнего обновления публикации: 22.8.2020
Невропатия локтевого нерва
Невропатия локтевого нерва — различное по этиологии поражение n. ulnaris, сопровождающееся нарушением его сенсорной и моторной функции. Проявляется слабостью при попытке сжать руку в кулак и удерживать кистью предметы, отсутствием чувствительности кожи V и частично IV пальцев, атрофией гипотенора и мелких мышц кисти, внешним видом кисти, похожим на когтистую лапу. В диагностике локтевой невропатии полагаются на результаты неврологического исследования, электрофизиологического тестирования, рентгенографии костей и суставов. Лечебная тактика выстраивается с учетом генеза невропатии и может включать как медикаментозные и физиотерапевтические методы, так и хирургическое лечение.
Общие сведения
Невропатия локтевого нерва достаточно распространенное поражение периферической нервной системы. Она часто сопровождает травмы области локтевого сустава, в связи с чем встречается не только в практике неврологов, но и специалистов в области травматологии.
Анатомическое расположение локтевого нерва таково, что наиболее уязвимым местом является его участок, локализующийся в районе локтевого сустава в т. н. кубитальном (локтевом) канале. Симптомокомплекс компрессии локтевого нерва в данном канале носит в неврологии название синдром кубитального канала. Среди всех невропатий компрессионного генеза он занимает второе место (первое принадлежит синдрому запястного канала — одному из вариантов нейропатии серединного нерва).
Анатомия локтевого нерва
Нерв берет свое начало в медиальном пучке (С7-С8, Th1) плечевого сплетения. Не отдавая ветвей, проходит по внутренней стороне плеча, затем переходит на его задне-медиальную поверхность. В районе локтевого сустава идет по задней поверхности внутреннего надмыщелка плеча, где находится фактически подкожно. Затем входит в кубитальный канал, образованный локтевым отростком, внутренним надмыщелком, связкой и сухожилиями мышц предплечья.
От локтя до запястья n. ulnaris проходит по медиальному краю внутренней поверхности предплечья. Здесь он отдает двигательные ветви к медиальной порции мышцы-сгибателя пальцев и локтевому сгибателю запястья. У головки локтевой кости нерв дает тыльную ветвь, иннервирующую кожу локтевой стороны тыла кисти, тыльную поверхность V, IV и частично III пальцев. Переходя на ладонь, n. ulnaris разделяется на поверхностную и глубокую ветви. Первая отвечает за сенсорное восприятие кожи мизинца и обращенной к нему половины безымянного пальца. Вторая — за иннервацию мышц гипотенора и мелких мышц кисти, а также суставов, связок и костей кисти. После отхождения от локтевого нерва глубокая ветвь проходит в канале Гийона, расположенном между гороховидной костью и пястной ладонной связкой.
Причины невропатии локтевого нерва
Наиболее частыми механизмами развития локтевой невропатии являются травматическое повреждение нерва и его компрессия в кубитальном канале. Травмированием нерва могут сопровождаться: ушиб руки, вывих предплечья, надмыщелковый перелом плеча, перелом медиального мыщелка плеча, перелом предплечья, изолированный перелом локтевой кости или перелом локтевого отростка, вывих кисти. Синдром кубитального канала зачастую возникает у людей, привыкших делать опору на локоть. Например, опираться локтем о письменный стол, станок, бортик двери в машине и т. п.
Компрессия нерва в локтевом канале и в канале Гийона возможна при воспалительных или анатомических изменениях структур, образующих данные каналы. Так, компрессионная невропатия локтевого нерва может наблюдаться при остеоме, растяжении связок, синовите, тендовагините, деформирующем остеоартрозе, ревматоидном артрите, остеодистрофии, бурсите локтевого сустава, посттравматическом артрозе лучезапястного сустава и др. заболеваниях. Спровоцировать локтевую невропатию на уровне канала Гийона способна работа, связанная с длительным давлением инструментов (отвертки, молотка, ножниц, щипцов и пр.) на эту область.
Симптомы невропатии локтевого нерва
Поражение n. ulnaris на уровне кубитального канала характеризуется слабостью в кисти, проявляющейся при попытке что-то взять в руку (например, поднять чайник с плиты), играть на пианино, набирать на клавиатуре и т. п. Сенсорные нарушения проявляются чувством онемения мизинца, частично безымянного пальца и локтевого края ладони. Типично ощущение дискомфорта в области локтевого сустава, зачастую — боли в нем, иррадиирующие в кисть по локтевому краю предплечья. Часто усиление перечисленных симптомов отмечается утром, что связано с привычкой многих пациентов спать, положив руки под подушку или под голову, а значит согнув их в локтевых суставах.
При осмотре обращает внимание гипотрофия гипотенора и мелких мышц ладони, положение пальцев в виде когтистой лапы (основные фаланги в положении разгибания, а средние согнуты).
Локтевая невропатия в канале Гийона имеет аналогичные проявления. Отличием является локализация болевого синдрома только в области основания кисти и гипотенора, наличие сенсорных расстройств исключительно на ладонной поверхности мизинца и половины безымянного пальца при полной сохранности чувствительности тыла кисти.
Диагностика невропатии локтевого нерва
В ходе исследования невролог выявляет гипестезию V и примыкающей к нему половины IV пальцев; неполное сгибание V, IV и отчасти III пальцев при попытке собрать пальцы в кулак; наличие триггерных точек в области медиального надмыщелка плеча, по ходу лучевого нерва или в области гороховидной кости. Для оценки объема движений в кисти пациента просят положить кисть ладонью на стол и, стараясь удерживать ее прижатой к столу, попытаться «поцарапать» стол мизинцем, развести и сомкнуть пальцы. Затруднение с выполнением этих движений, как и предыдущие симптомы, свидетельствует о локтевой невропатии.
Уточнить топику поражения лучевого нерва помогает проведение электромиографии и электронейрографии. УЗИ нерва позволяет установить этиологию патологических изменений, лежащих в основе нейропатии, и степень сдавления нерва в каналах. Анализ состояния суставов и костных структур проводится по результатам рентгенографии локтевого сустава, рентгенографии предплечья и лучезапястного сустава, при необходимости выполняется КТ суставов.
Дифференцировать невропатию n. ulnaris следует от невропатий серединного и лучевого нерва, от полиневропатии различного генеза, от корешкового синдрома, обусловленного поражением нижне-шейного отдела позвоночника при остеохондрозе, миелопатии, спондилоартрозе и др. патологии.
Лечение невропатии локтевого нерва
Консервативная терапия предполагает назначение противовоспалительных препаратов (глюкокортикоиды, диклофенак, кеторолак), обезболивающих (метамизол натрия, инъекции местных анестетиков), антихолинэстеразных препаратов (ипидакрин, неостигмин и др.), вазоактивных средств (никотиновая кислота, пентоксифиллин), метаболитов (витамины гр. В, альфа-липоевая кислота). Эффективно дополняет медикаментозное лечение проведение физиотерапии: УВЧ, фонофореза, магнитотерапии. Борьба с мышечной атрофией осуществляется при помощи массажа и электромиостимуляции.
В остром периоде невропатии локтевого нерва важным моментом является исключение/ограничение статической и динамической нагрузки, усиливающей патологические проявления заболевания. Пациентам, страдающим синдромом кубитального канала, для ограничения сгибания руки в локте на период ночного сна рекомендуют прибинтовывать к сгибательной поверхности локтя свернутое в валик полотенце. В последующем при стихании воспалительного процесса и уменьшении болевого синдрома назначают спецкомплекс ЛФК.
Что иннервирует локтевой нерв
Иннервация и уровни спинного мозга для мышц, обеспечивающих движения в локтевом суставе, представлены в таблице ниже.
Рисунок 1. Проверка сухожильного рефлекса двуглавой мышцы.
а) Рефлекс сухожилия двуглавой мышцы. Этот рефлекс (рис. 1) используется для проверки неврологического уровня С5 и, в меньшей степени, уровня С6. Тест выполняется следующим образом: рука пациента расслаблена, его предплечье лежит на Вашем предплечье. Возьмите пациента за локтевой сустав, одновременно надавливая большим пальцем на сухожилие двуглавой мышцы. Для усиления выраженности сухожилия, попросите пациента слегка согнуть локтевой сустав.
Попросите пациента расслабиться, возьмите другой рукой неврологический молоточек и слегка ударьте по ногтю своего большого пальца. Двуглавая мышца сократится, и рука может слегка подпрыгнуть кверху. Отсутствие этого рефлекса указывает на повреждение на уровне нервного корешка С5, верхнего ствола или латеральной ветви плечевого сплетения, кожно-мышечного нерва или мышечно-сухожильной единицы двуглавой мышцы. Полученные данные необходимо сравнить с результатами исследования на противоположной стороне.
Рисунок 2. Проверка сухожильного рефлекса плечелучевой мышцы.
б) Плечелучевой рефлекс. Плечелучевой рефлекс (рис. 2) используется для оценки нервного корешка на уровне С6. Предплечье пациента лежит на Вашем предплечье, локтевой сустав слегка согнут. Слегка ударьте по дистальному концу лучевой кости плоским концом неврологического молоточка. Результат теста положительный, если плечелучевая мышца сокращается, и предплечье слегка подпрыгивает кверху. Отсутствие этого рефлекса может указывать на повреждение нервного корешка на уровне С6, верхнего ствола или задней ветви плечевого сплетения, лучевого нерва или мышечно-сухожильного комплекса плечелучевой мышцы.
Полученные данные необходимо сравнить с результатами исследования на противоположной стороне.
Рисунок 3. Проверка сухожильного рефлекса трехглавой мышцы.
в) Рефлекс трехглавой мышцы. Рефлекс трехглавой мышцы (рис. 3) используется для оценки нервного корешка на уровне С7. Во время теста предплечье пациента лежит на Вашем предплечье. Возьмите пациента за руку проксимальнее локтевого сустава для стабилизации верхней части конечности. Попросите пациента расслабиться и слегка ударьте неврологическим молоточком по сухожилию трехглавой мышцы, сразу проксимальнее локтевого отростка.
Тест считается положительным при заметном сокращении трехглавой мышцы. Отсутствие рефлекса может означать повреждение нервного корешка на уровне С7, среднего ствола или задней ветви плечевого сплетения, лучевого нерва или мышечно-сухожильного комплекса трехглавой мышцы. Полученные данные необходимо сравнить с результатами исследования на противоположной стороне.
Рисунок 4. Дерматомы плеча, предплечья и запястья. Обратите внимание на основные области чувствительности для С5 и Т1, расположенные в латеральном и медиальном отделах локтевой ямки. 
Рисунок 5. Чувствительные нервы плеча, предплечья и запястья (вид спереди).
1. Межреберно-плечевой нерв
2. Верхний латерально кожный нерв плеча
3. Срединный кожный нерв плеча
4. Нижний латеральный кожный нерв
5. Медиальный кожный нерв предплечья
6. Латеральный кожный нерв предплечья 
Рисунок 6. Чувствительные нервы и их распределение в верхнем отделе руки и предплечье (вид сзади).
1. Межреберно-плечевой нерв
2. Верхний латерально кожный нерв
3. Медиально кожный нерв плеча
4. Нижний латеральный кожный нерв
5. Медиальный кожный нерв предплечья
6. Латеральный кожный нерв предплечья
7. Верхний латеральный кожный нерв предплечья 8.3адний кожный нерв плеча
г) Чувствительность локтевого сустава. После исследования двигательной функции и проверки рефлексов, следует проверить чувствительную реакцию на легкое прикосновение или укол булавкой. Дерматомами для локтевого сустава являются С5, С6, С7, С8 и Т1. Периферические нервы и их распределение в области локтевого сустава показаны на рисунках 4-6.
Рисунок 7. Обычные места ущемления срединного нерва в области локтевого сустава.
д) Туннельная нейропатия (компрессия) срединного нерва. Ущемление срединного нерва в локтевом суставе возникает реже, чем в запястье при синдроме карпального туннеля. Срединный нерв может быть сдавлен над локтевым суставом связкой Струзера. В самом локтевом суставе и под ним срединный нерв может сдавливаться апоневрозом двуглавой мышцы (lacertus fibrosus). Он может быть также сдавлен на уровне круглого пронатора и поверхностных сгибателей пальцев (рис. 7). Передний межкостный нерв, являющийся ветвью срединного нерва, может быть сдавлен в проксимальном отделе предплечья.
е) Связка Струзера. Связка Струзера является относительно редким местом компрессии срединного нерва. Пациент обычно жалуется на боль и парестезию в указательном или среднем пальцах. При разгибании локтевого сустава с одновременной супинацией предплечья боль может усилиться. Кроме того, проксимальнее внутреннего надмыщелка плечевой кости, который является местом прикрепления этой аномальной связки, можно пропальпировать костную шпору.
Рисунок 8. При синдроме круглого пронатора срединный нерв сдавливается после отхождения от него ветвей к круглому пронатору. Эта мышца интактна. Если нерв сдавлен связкой Струзера проксимальнее, то функция круглого пронатора нарушается. Показано, что срединный нерв проходит между двумя головками круглого пронатора.
ж) Синдром круглого пронатора. В этом случае срединный нерв сдавливается между двумя головками круглого пронатора (рис. 8). Случаи ущемления нерва в апоневрозе двуглавой мышцы и поверхностном сгибателе пальцев обычно объединяются с синдромом круглого пронатора.
Рисунок 9. Боль, возникающая при сопротивлении пронации предплечья и сгибанию запястья, может быть связана с компрессией срединного нерва на уровне круглого пронатора. Этот прием приводит к сдавливанию срединного нерва внутри мышц.
При ущемлении срединного нерва в области круглого пронатора пациент часто жалуется на болезненность над проксимальной порцией круглого пронатора. Сдавление круглого пронатора в течение 30 секунд, приводящее к парестезии в области большого и указательного пальцев, является положительным тестом для синдрома круглого пронатора. Проявление боли или парестезии во время тестов на сопротивление сгибанию и пронации запястья также указывает на положительный синдром круглого пронатора (рис. 9).
Рисунок 10. Боль в предплечье, которая увеличивается при сопротивлении супинации предплечья и сгибанию локтевого сустава, является положительным признаком компрессии срединного нерва в апоневрозе двуглавой мышцы. 
Рисунок 11. Боль в праксимальной части предплечья, которая увеличивается при сопротивлении сгибанию среднего пальца, может быть результатом компрессии срединного нерва на уровне дуги поверхностного сгибателя пальцев.
Проявление боли или парестезии в проксимальном отделе предплечья при сопротивлении супинации и сгибанию (двуглавая мышца), является положительным признаком компрессии срединного нерва в области lacertus fibrosus (рис. 10). Проявление боли или парестезии в предплечье и кисти после сгибания среднего пальца при сопротивлении указывает на сдавливание срединного нерва на дуге поверхностного сгибателя пальцев (рис. 11).
Рисунок 12. Пациент с компрессией переднего межкостного нерва не способен сложить пальцы в виде жеста «ОК». Это происходит из-за слабости волокон глубокого сгибателя пальцев, идущих к указательному пальцу и слабости сгибателя большого пальца.
з) Туннельный синдром (компрессия) переднего межкостного нерва. Этот нерв является двигательным нервом, иннервирующим длинные сгибатели большого, указательного и среднего пальцев, а также квадратный пронатор. Он не имеет кожных чувствительных волокон, однако участвует в обеспечении чувствительности суставов запястья. Обследование пациента с синдромом переднего межкостного нерва направлено на выявление слабости длинных сгибателей. Ее можно обнаружить, попросив пациента сложить пальцы в виде жеста «ОК». При повреждении переднего межкостного нерва пациент не сможет соединить кончики большого и указательного пальцев (рис. 12).
Рисунок 13. Обычными местами ущемления локтевого нерва являются аркада Струзера, ретромыщелковая бороздка плечевой кости и локтевой туннель.
и) Туннельный синдром (компрессия) локтевого нерва. Локтевой нерв подвержен компрессии в области локтевого сустава в трех местах. Это — аркада Струзера, которая расположена проксимальнее локтевого сустава; позадимыгцелковая бороздка плечевой кости в локтевом суставе и локтевой туннель, расположенный сразу дистальнее локтевого сустава (рис. 13). Уровень нейропатии локтевого нерва в области локтевого сустава лучше всего определяется электродиагностическими тестами.
Нейропатия локтевого нерва в области локтевого сустава приводит к слабости внутренних мышц кисти, которую можно выявить при попытке пациента привести мизинец к безымянному пальцу. Неспособность выполнить это движение называется симптомом Вартенберга (Wanterberg). При этом может также определяться атрофия внутренних мышц кисти.
Рисунок 14. Симптом Тинетя можно выявить при постукивании пальцем в бороздке между внутренним надмыщелком плечевой кости и локтевой костью в проекции локтевого нерва. Боль также может ощущаться в медиальных отделах кисти и предплечья.
В области локтевого сустава между локтевым отростком и медиальным надмыщелком может быть выявлен феномен Тинеля (Tinel) (рис. 14), который воспроизводится при поколачивании пальцем в бороздке локтевого нерва. Результат теста считается положительным при ощущении покалывания в области запястья и медиальных отделах кисти. По мере регенерации нерва место выявления феномена будет располагаться дистальнее. Помните о том, что в области локтевого сустава феномен Тинеля часто ложноположительный.
Если попросить пациента согнуть локтевой сустав на пять минут, парестезия или покалывания в местах иннервации локтевым нервом могут усилиться. Это называется тестом сгибания локтевого сустава.
Рисунок 15. Лучевой нерв может быть сдавлен в винтообразной бороздке плечевой кости вследствии компрессии, как при «параличе субботней ночи».
к) Туннельный синдром (компрессия) лучевого нерва. Компрессия лучевого нерва может возникать внутри спиральной бороздки в проксимальной половине плечевой кости, как при «параличе субботней ночи» (рис. 15). Лучевой нерв (задняя межкостная ветвь) также может быть сдавлен в области аркады Фрозе (рис. 16), являющейся проксимальной сухожильной аркой супинатора.
л) Паралич субботней ночи. Пациент не способен разогнуть запястье или пальцы. Также отмечается потеря чувствительности в зоне иннервации лучевого нерва. Сокращение трехглавой мышцы не нарушается, так как иннервирующая ее ветвь отходит проксимальнее места повреждения лучевого нерва. Следовательно, сила разгибания локтевого сустава будет нормальной.
Рисунок 16. Задняя межкостная ветвь лучевого нерва может быть сдавлена на уровне аркады Фрозе, которая является частью супинатора. Отметьте, что поверхностная ветвь лучевого нерва, обеспечивающая чувствительную иннервацию кисти, при этом не поражается.
м) Туннельный синдром (компрессия) заднего межкостного нерва или синдром супинатора. При поражении этого нерва наблюдается слабость разгибания запястья и пальцев (см. рис. 16). Чувствительность в заднем латеральном отделе кисти, а также функция плечелучевой мышцы и пронатора не нарушаются. При разгибании запястья, пациент может отклонять его в сторону лучевой кости из-за некоторой функциональной недостаточности длинного и короткого лучевых разгибателей запястья и полной потери функции локтевого разгибателя запястья.
Обратите внимание, что из-за сохранения функции внутренних мышц кисти, иннервируемых срединным и локтевым нервами, некоторое разгибание межфаланговых суставов будет сохранено. При боли в латеральном отделе локтевого сустава («локоть теннисиста») следует исключить поражение лучевого нерва.
Видео анатомия плечевого сплетения и его нервов
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 15.12.2021