Первая помощь при приступе
Эпилептический приступ может выглядеть довольно пугающе, на деле же он не требует срочного медицинского вмешательства.
Обычно после завершения приступа человек довольно быстро приходит в себя, но пока всё не прекратилось, ему очень нужна ваша поддержка. Именно о том, как помочь людям, страдающим от эпилепсии, и расскажем.
Как себя вести во время приступа:
Также не нужно пытаться открыть рот больного, даже если произошло прикусывание языка: это может привести к травме зубов, слизистой полости рта, верхней и нижней челюстей и самого языка. Прикусывание языка возникает в самом начале приступа. Если больной прикусил язык или щёку, то травма уже произошла. Дальнейшие попытки открыть рот, чтобы избежать травмирования слизистой полости рта, бесполезны и опасны. Причём возникшее кровотечение может привести к окрашиванию в красный цвет слюны (пены).
Очень важно засечь время, когда начался приступ, поскольку длительность приступа или серий приступов, приближающаяся к 30 минутам, означает, что больной входит в угрожающее его жизни состояние – эпилептический статус.
После приступа больной может чувствовать слабость, истощение, может заснуть непосредственно сразу или через несколько минут после приступа. В этом случае, не надо его тревожить, чтобы дать возможность восстановиться.
Необходимо оставаться рядом с больным и дождаться, когда закончится период постприступной спутанности сознания (если таковая развивается) и сознание полностью восстановится.
Бывает, что вслед за приступом у больного возникает психомоторное возбуждение, при этом наряду с неадекватным поведением могут отмечаться агрессивные действия по отношению к окружающим.
Важно сохранять спокойствие и самообладание, разумно балансировать между умеренным физическим сдерживанием пациента в его проявлениях, но в то же время стараться как можно меньше провоцировать его на противодействие.
Описанные методы помощи относятся к генерализованным судорожным приступам.
Фокальные приступы обычно выглядят менее драматично.
Не следует пытаться сдерживать и ограничивать действия больного; однако, если они представляют угрозу для больного или окружающих людей, следует осторожно попытаться ограничить его движения, поскольку насильственное ограничение может усилить возбуждение и спутанность сознания и спровоцировать агрессию.
Чего нельзя делать во время приступа:
После приступа пытаться разбудить больного, встряхивая его, постукивая, давая нюхать острые запахи или применяя какие-либо другие способы.
Срочная медицинская помощь не является обязательной:
Когда вызывать скорую помощь?
Большинство приступов заканчиваются самостоятельно и продолжается кратковременно (несколько секунд или минут). В этих случаях (за исключением впервые возникшего эпизода) нет необходимости в вызове врача, проведении специального лечения или госпитализации больного.
Однако длительный приступ представляет угрозу по развитию эпилептического статуса и может быть опасен для больного. В этих случаях требуется внутримышечное или внутривенное введение лекарственных препаратов, чтобы купировать приступ.
Генерализованные приступы обычно самопроизвольно прекращаются через 1-3 минуты, и поэтому обычно больной не нуждается в помощи врача. Однако если продолжительность приступа превышает 5 минут, необходимы специальные мероприятия, направленные на прекращение приступа. Как правило, в этих случаях внутримышечное или внутривенное введение лекарственных препаратов приводит к прекращению приступа.
Некоторые лекарственные препараты, применяющиеся для купирования приступа, выпускаются также в том числе и в лекарственных формах для ректального введения (микроклизмы в ректальных тубах, а также свечи). Эти формы просты в применении, и родители или родственники больного могут самостоятельно ввести препарат, не вызывая врача и не дожидаясь приезда «скорой помощи».
При длительных приступах, или приступах, следующих один за другим без восстановления сознания, существует угроза развития эпилептического статуса, и больной должен быть госпитализирован в отделение реанимации.
Фокальные приступы также требуют врачебного вмешательства только при затянувшемся приступе.
Чем Вы можете помочь в лечении эпилепсии больному?
Строго следить за правильным приемом лекарственных средств, даже, если для этого надо прибегать к педагогическому давлению. Иногда помогает специальная коробочка, где разложены лекарства на день или неделю.
Необходимо тщательно регистрировать состояние, т.е. вести дневник с записью приступов, в котором отмечают время и длительность приступов, их характер, ситуацию с которой они могут быть связаны (повышенная температура тела, недостаточный сон), побочные действия лекарств.
Регулярное посещение врача и выполнение всех его назначений.
Придерживаться правильного режима сна.
Памятка для пациента
Приступ с судорогами
Если случился приступ без судорог
ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПРИСТУПЕ ЭПИЛЕПСИИ
Если вы оказались рядом, лучшей помощью будет ваше спокойствие и соблюдение следующих правил.
1. Во время приступа больного нельзя переносить, кроме тех случаев, когда ему может угрожать опасность, например, на проезжей части, возле огня, на лестнице или в воде.
2. При повышенном слюноотделении и рвоте больного надо положить на бок или повернуть его голову на бок. Делать это следует мягко, не применяя силу.
3. Не пытайтесь ограничивать движения человека.
4. Не пытайтесь открыть рот человека, даже если произошло прикусывание языка: это может привести к травме зубов, слизистой полости рта, верхней и нижней челюстей и самого языка. Важно понимать, что прикусывание языка возникает в самом начале приступа. Если больной прикусил язык или щёку, то травма уже произошла. Дальнейшие попытки открыть рот бесполезны и могут привести к травмам слизистой полости рта.
5. Нужно подождать, когда закончится приступ, находясь рядом с больным и внимательно наблюдая за его состоянием, чтобы правильно и полно описать проявления приступа врачу.
6. Очень важно засечь время, когда начался приступ, поскольку длительность приступа или серий приступов, приближающаяся к 30 минутам, означает, что больной входит в угрожающее его жизни состояние — эпилептический статус. В этой ситуации необходимо вызвать «Скорую медицинскую помощь».
7. После приступа, как правило, больной чувствует слабость, истощение или засыпает. В этом случае не надо его тревожить, чтобы дать возможность восстановиться нервным клеткам. Нужно убедиться, что приступ закончился и у больного наступил постприступный сон. Пациент без сознания, не реагирует на окружающих, «не пробуждается»; пациент после приступа реагирует как человек, которому «мешают спать». Необходимо оставаться рядом с больным и дождаться, когда закончится период спутанности сознания (если таковая развивается) и сознание полностью восстановится.
Приступ эпилепсии. Что делать
Прим. Лахта Клиники. Если кому-то рядом стало плохо, – человек внезапно потерял сознание, начались судороги, острая боль в сердце и т.п., – растеряться очень легко. Немногие из нас способны в такой ситуации действовать мгновенно и хладнокровно. Гораздо чаще из головы, как говорится, вылетает всё, что там хранилось на подобный случай. И всё же некоторые базовые вещи надо знать и помнить всегда; а даже если знаем и помним, никогда не лишне повторить.
А вдруг пострадавший проглотит язык?
Проглотить язык физически невозможно. Окружающие ткани плотно удерживают его во рту, и взаимное расположение анатомических структур исключает проглатывание языка при любых обстоятельствах. Затруднения дыхания возникнуть могут, но по другой причине.
И все же миф о проглоченном языке (во время эпилептического приступа, обморока, во сне и т.д.) настолько живуч, а вопросы на эту тему задаются так часто, что стоит здесь остановиться и разобраться подробнее.
Согласно разъяснениям специалистов из Johns Hopkins Medicine, язык представляет собой подвижную продолговатую мышцу, одним концом плотно закрепленную во рту. Кроме того, отрезок ткани, называемой уздечкой языка, соединяет основание языка с дном ротовой полости, и именно это соединение не дает языку возможность попасть в глотку и далее в пищевод. Скорее всего, под риском проглотить язык люди имеют в виду совсем другую ситуацию: в некоторых состояниях язык может «западать», т.е. отклоняться назад к гортаноглотке, – и тем самым блокировать дыхательные пути. Это может произойти в том случае, если человек теряет сознание и лежит на спине с полностью расслабленной мускулатурой. Язык при этом также утрачивает тонус, и при его западении воздухоносный просвет оказывается частично или полностью перекрытым. То же самое может произойти во время ночного отдыха, если человек страдает обструктивным апноэ сна, и это действительно небезопасно.
Что делать
В медицине неотложных состояний существует понятие «восстановительная позиция» (спасительное положение тела, реабилитационное положение и т.п.). Если человек теряет сознание, надо немедленно обеспечить такое расположение головы и туловища, при котором не произойдет ни обструкция дыхательных путей языком, ни захлебывание рвотными массами, кровью и т.п.
Попытайтесь мысленно отработать свои действия на тот случай, если какой-либо человек рядом с вами потеряет сознание.
Опуститесь рядом с упавшим на колени.
Ближайшую к вам руку пострадавшего высвободите (если нужно), разместите под прямым углом к телу и разверните ладонью кверху.
Другую руку согните таким образом, чтобы тыльная сторона ладони соприкасалась со щекой, противоположной этой руке.
Ближайшая к вам нога пострадавшего должна быть вытянута прямо. Другую его ногу согните, подняв колено кверху.
Используя колено согнутой ноги как рычаг, потяните на себя и перекатите пострадавшего набок, – так, чтобы его голова в конечном счете лежала щекой на ладони.
Оставьте согнутую ногу в позиции «бега», чтобы стабилизировать положение тела.
Убедитесь в том, что язык во рту сместился вперед и не препятствует дыханию.
Государственная служба здравоохранения Великобритании подготовила и разместила в свободном доступе короткий специальный видеофрагмент, где четко показана последовательность ваших действий при оказании первой помощи. Сопроводительный текст и субтитры, конечно, на английском языке, но здесь гораздо важнее не прочитать, а увидеть, – каким именно образом пострадавшему обеспечивается спасительное положение. Поверьте, оно не случайно так называется.
Травма ротовой полости
Еще одну группу распространенных осложнений при судорожном припадке составляют травмы полости рта. В электронной Национальной медицинской библиотеке PubMed есть отчет об опросе, который в 2017 году специалисты Польского неврологического общества провели среди больных эпилепсией. Изучая частоту различных травм, получаемых во время приступов, авторы исследования установили, что:
— 52.4% подтвердили у себя случаи травмирования губ, языка и щек во время судорожных припадков;
— 18% отмечали растрескивание зубов;
— у 17% пациентов ломались зубы.
Непроизвольное прикусывание языка с одной или обеих сторон, – весьма частая травма при данных состояниях. Долгое время считалось, что оказывающий первую помощь должен высвободить и удерживать язык человека в приступе, чтобы предотвратить такого рода травму или блокировку дыхания. Однако практика показывает, что это может быть еще опасней. Современные руководства настоятельно не рекомендуют помещать что бы то ни было между зубами больного во время судорожного припадка, – это касается любых предметов и особенно пальцев. В разъяснительных материалах организации Epilepsy Ontario говорится о том, что следствием таких попыток могут стать:
— асфиксия (блокировка доступа воздуха) у пострадавшего.
Помощь перед судорожным приступом
Многие люди, страдающие эпилепсией, испытывают так называемую ауру – комплекс тех или иных ощущений, указывающий на приближение приступа (хотя у других больных припадок может начаться совершенно неожиданно, буквально «на ровном месте»).
Если человек вам знаком и вы понимаете, что ему становится плохо, или же кто-то подает вам подобные сигналы речью или жестами, предпримите следующие шаги:
— осторожно отведите человека подальше от проезжей части, если ситуация разворачивается на улице;
— в помещении быстро отодвиньте стулья, стол, кресла и другие объекты, рядом с которыми находится больной, особое внимание уделив обеспечению свободного пространства в зоне головы;
— если сдвинуть мебель невозможно, прикройте чем-то мягким (одеяло, свернутый свитер, пальто и т.п.) ближайшие жесткие углы или края.
— убедитесь в том, что поблизости нет включенных электроприборов;
— в общественном месте сделайте все возможное, чтобы вокруг не толпились люди;
— осторожно уложите человека, если он не успел упасть;
— аккуратно придайте ему спасительное положение, как показано выше;
— засеките время начала приступа.
Во время приступа
Если у кого-то внезапно начался развернутый эпилептический приступ, ваши действия должны быть следующими:
— осторожно опустить человека на пол или на землю (при необходимости);
— снять очки с лица пострадавшего, если он в очках;
— снимите, расстегните, ослабьте любые тугие или обтягивающие детали одежды, особенно если они надеты вокруг шеи или головы;
— подложите что-либо под голову в качестве подушки безопасности, или, в крайнем случае, придерживайте пострадавшему голову руками во избежание черепно-мозговой травмы;
— укройте больного одеялом, курткой, пиджаком или пальто;
— если человек остается хотя бы в частичном сознании, обязательно говорите с ним мягким, уверенно-успокаивающим тоном, пока приступ не закончится;
— не пытайтесь каким-либо образом ограничивать движения больного во время приступа, делать ему искусственное дыхание, чем бы то ни было поить и т.д.;
— если припадок продолжается дольше пяти минут, вызывайте «Скорую».
После приступа
Если человек остается в бессознательном состоянии:
— как описано выше, переверните его в спасительную позицию (если еще не перевернули), чтобы предотвратить блокировку дыхательных путей;
— проверьте наличие свободного дыхания;
— до тех пор, пока пострадавший не придет в себя, держите его укрытым и каждые несколько минут обращайтесь к нему в ожидании какого-либо отклика.
Если человек в сознании
— имейте в виду, что после эпилептического припадка человек, скорее всего, оглушен и дезориентирован в той или иной степени;
— спросите у пострадавшего имя и местонахождение, чтобы оценить уровень его ориентированности в собственной личности и обстановке;
— успокойте и объясните, что он только что пережил судорожный припадок;
— оставайтесь рядом, пока человек окончательно не придет в себя, помогите удобно сесть в подходящем месте;
— поищите на запястье пострадавшего медицинский браслет, где должна быть указана вся необходимая информация и/или подробные контакты.
— проверьте, не получил ли человек травмы во время приступа, и если да, то окажите соответствующую первую помощь;
— убедитесь в том, что человек уже способен добраться домой на такси или кто-то его проводит в безопасное место (если некому, проводите вы).
Первая помощь при травме головы
Черепно-мозговые травмы во время эпилептических приступов – не редкость, такое случается примерно с половиной больных. Очень важно, чтобы хоть кто-то из окружающих знал, как действовать в случае, когда человек во время судорожного приступа (да и по любой другой причине) получил травму головы.
Если есть основания предполагать, что лежащий без сознания человек мог серьезно удариться головой, первая помощь должна включать следующее:
— со всей осторожностью придать пострадавшему спасительное положение;
— убедиться в проходимости дыхательных путей;
— прислушаться к дыханию;
— вызвать «Скорую помощь» самому или попросить кого-то сделать это немедленно;
— вызвать полицию, если имеет место любая угроза безопасности;
— проверять реакцию пострадавшего на обращение каждые несколько минут;
— закрыть любые видимые открытые раны на голове, выделения из ушей или носа стерильной повязкой или, в ее отсутствие, чистой салфеткой;
— при этом НИЧЕГО НЕ ПОМЕЩАТЬ ВНУТРЬ уха или носа;
— обработать все прочие видимые раны и повреждения, руководствуясь элементарными принципами оказания первой помощи;
— сохранять тепло, укрыв пострадавшего одеялом, пальто, теплой курткой и т.п.;
— оставаться рядом до прибытия бригады «Скорой помощи».
Если пострадавший в сознании, то вместо придания спасительной позиции лучше помочь ему принять ту позу, которая для него наиболее комфортабельна. Все остальные пункты остаются в силе. Еще раз подчеркнем: даже если человек в сознании, крайне важно оставаться рядом с ним до прибытия соответствующих служб с ним и следить за тем, как он дышит.
В каких случаях обязательно вызывать помощь
Необходимо немедленно звонить в «Скорую», если:
— пострадавший вам знаком и вы точно знаете, что судорожный приступ у него впервые;
— судорожный припадок случился в воде;
— имеют место затруднения дыхания или человек долго не приходит в себя после приступа;
— непосредственно после одного приступа начинается следующий, при этом человек не полностью приходит в сознание между приступами;
— во время припадка пострадавший получил травму, особенно черепно-мозговую;
— приступ начался у беременной женщины;
— приступ случился у человека, который, как вам известно, страдает серьезным(и) заболеванием(ями), например, хронической сердечной недостаточностью, сахарным диабетом и т.п.
Если же человек болен эпилепсией и перенес очередной приступ, то по нормализации состояния он сможет самостоятельно связаться со своим врачом. В дополнительной помощи такие пациенты, как правило, не нуждаются, – за исключением, повторяем, тех случаев, когда получена серьезная травма или припадок длится более пяти минут.
Берем на заметку
Язык проглотить невозможно в принципе, даже во время судорожного приступа. Однако если человек внезапно теряет сознание, он может получить серьезную травму ротовой полости или головы. Несмотря на такой риск, никогда ничего не пытайтесь помещать пострадавшему между зубов, в уши или нос. Внимательно перечитайте изложенные выше правила оказания помощи – и просто следуйте им.
Еще и еще раз напоминаем: если человек без сознания, прежде всего придайте ему восстановительную позицию (спасительное положение тела). Тем самым вы, как минимум, предотвратите западание языка в сторону гортани с блокировкой дыхания.
По материалам сайта Medical News Today
Противосудорожные препараты
Противосудорожные препараты появились всего 100 лет назад. Последние десятилетия ученые и производители открывают новые соединения и выпускают на рынок все новые лекарства. Как сделать правильный выбор?
Судороги — это непроизвольные мышечные сокращения. Они могут быть и у здоровых людей после перегрузки определенных мышц, например, у спортсменов, скрипачей, при переохлаждении в воде. При засыпании и во время сна нередки судорожные непроизвольные подергивания. Но также судороги различного типа могут быть симптомами эпилепсии.
Эпилепсия
Эпилептические приступы, возникшие без какой-либо видимой причины два и более раз, могут считаться эпилепсией. Эпилептическим приступом называется ненормальный или избыточный разряд нейронов головного мозга с видимыми проявлениями. Видимые проявления не всегда судороги и потеря сознания, это могут быть:
Для конкретного человека эти симптомы могут быть в виде звона в ушах, вспышек света или пламени, покраснение лица, кратковременных нарушениях речи, памяти и многих других. Это зависит от места, где нервный импульс вырвался из-под контроля и активировал ту или иную область мозга. Причем эти изменения могут быть первыми замечены другим человеком, а не самим пациентом. Так может быть, например, с эпизодами замирания на несколько секунд. Если у этих симптомов есть явная причина, травма головы, опухоль мозга, это не является эпилепсией.
Выделяют множество форм эпилепсии в зависимости от вида эпилептических припадков, типов эпилепсии и эпилептического статуса (эпиприступ длящийся более 30 минут одномоментно или череда приступов без полного восстановления сознания).
Если у симптомов есть явная причина, то это не является эпилепсией.
Судороги
Можно подумать, что судороги возникают только при эпилепсии. Поэтому при их появлении обязательно нужны противосудорожные препараты. Кроме эпилепсии может быть еще множество состояний, не имеющих к ней никакого отношения, но которые могут сопровождаться судорогами:
Поэтому самостоятельный прием противосудорожных препаратов без назначений врача запрещен. Сначала нужно установить причину проблемы и только потом лечить.
Подходы к приему противосудорожных препаратов
Если раньше главной целью терапии эпилепсии и приема противосудорожных препаратов было недопущение новых приступов, то сегодня на первое место выходит комплексный подход с учетом качества жизни пациента, сохранения его работоспособности на фоне лечения
Подбор эффективной терапии может быть затруднительным. На это влияют такие факторы, как соблюдение режима приема препаратов, побочные эффекты. Смена препаратов по торговому наименованию, но с одним и тем же действующим веществом также может привести к обострению проблем.
Обычно в начале лечения эпилепсии используют один препарат, но может меняться дозировка, лекарство. Если не достигнут нужный результат, только тогда подключают второе средство и используют различные комбинации.
Иногда п одбор эффективной терапии может быть затруднительным.
Противосудорожные препараты
Для лечения эпилепсии используют 3 основных механизма:
Многие препараты действуют на несколько механизмов сразу и разделить их на группы по этому признаку не получится.
Лекарства:
Топамакс (топирамат). Действует на разные механизмы в предотвращении приступов, эффективен у взрослых и у детей. Начинают прием с минимальных доз и медленно увеличивают. С осторожностью применяется у детей с нарушениями речи, а также при проблемах со сном. Один из побочных эффектов — потеря веса, поэтому не следует применять у «худых» пациентов.
Суксилеп. Ранее был препаратом выбора при лечении абсансных припадков, теперь уступил это место вальпроевой кислоте. Противопоказан при психических проблемах. Побочные эффекты: головная боль, сонливость, желудочно-кишечные симптомы.
Так как лечение эпилепсии во многих случаях предполагает пожизненный прием препаратов, важно соотношение их эффективности и токсичности. Также играют роль пути метаболизма препаратов (в печени), взаимодействие с другими препаратами при сопутствующих заболеваниях. Подбор терапии противосудорожными препаратами совместная работа врача и пациента.
Современные принципы противоэпилептической терапии взрослых
Эпилепсия — это хроническое заболевание головного мозга, требующее многолетнего, а в 30% процентах случаях пожизненного приема противоэпилептических препаратов.
Эпилепсия — это хроническое заболевание головного мозга, требующее многолетнего, а в 30% процентах случаях пожизненного приема противоэпилептических препаратов. Целью лечения эпилепсии является предотвращение развития приступов. Для этого применяют современные противоэпилептические препараты (ПЭП). При этом цель не может быть достигнута любой ценой. В настоящее время существует концепция, что лечение эпилепсии это больше чем просто контроль над приступами, хотя свобода от приступов очень важна. Таким образом, речь идет об изменении стратегии лечения: от количественной к качественной помощи больным эпилепсией. Проведение всесторонней реабилитации (медикаментозной и немедикаментозной) позволяет людям с эпилепсией вести полноценную, неограниченную, продуктивную жизнь при отсутствии приступов и побочных действий ПЭП.
Достижение полного прекращения эпилептических приступов у больных эпилепсией является не только клинически, но прогностически значимым. Полное отсутствие приступов у больного позволяет предотвратить различные медицинские и социальные последствия, такие как физические повреждения (травма и т.д.), психические нарушения (депрессия, тревога и т.д.), социальные последствия (отчуждение в обществе, дискриминация и др.), и в перспективе, при учете различных факторов после достижения медикаментозной ремиссии, добиться полного прекращения приема препаратов.
Современное назначение противоэпилептических препаратов основано на учете многих факторов, в первую очередь определении эпилептического синдрома, типа приступов, а также возраста, пола, сопутствующей патологии, социального статуса и «пожелания» самого больного. Для идентификации эпилептического синдрома, во время постановки диагноза, врачи должны основываться на ряде факторов: типе приступа, электроэнцефалограмме (ЭЭГ) (во время приступа и без него), этиологии, изменении на магнитно-резонансной томограмме (МРТ), ответе на лечение ПЭП, учитывать наследственность и анамнестические данные, историю настоящего заболевания.
В течение последних двух десятилетий основной стратегией лечения эпилепсии стало использование только одного ПЭП, т.е. монотерапия (Baulac M., 2003). Клинические данные показали, что монотерапия эпилепсии сопровождается лучшей переносимостью, меньшим числом нежелательных побочных явлений, более низкой токсичностью, а также меньшим риском тератогенности. Кроме того, монотерапия позволяет избежать использования сложных режимов дозирования, добиться более высокой комплайентности пациентов, а также снизить стоимость лечения, по сравнению с политерапией. Более того, в некоторых исследованиях было показано, что политерапия по сравнению с монотерапией не предоставляет никаких преимуществ в плане контроля над развитием эпилептических приступов и уменьшения числа побочных эффектов (Schmidt D., 1995, Baulac M., 2003, Kanner A., 2005). Одним из ранних примеров является исследование, проведенное в 1983 г. у пациентов специальных лечебных учреждений с интеллектуальными расстройствами, которых перевели с политерапии на режим монотерапии. Исследование показало, что эпилептические приступы не возникали у 78% пациентов, многие пациенты стали более внимательны (Bennett H., 1983).
Первичное назначение ПЭП больным эпилепсией в режиме монотерапии позволяет добиться медикаментозной ремиссии в 50% случаев. Включение альтернативной монотерапии, при неэффективности первичной, обеспечивает отсутствие приступов у 10% пациентов.
Использование монотерапии при эпилепсии обосновано: при первично диагностированном заболевании, при неэффективности проводимой политерапии, в ситуации до конца не использованных возможностей монотерапии и если при проведении политерапии эпилептические приступы отсутствуют.
Стартовое лечение эпилепсии всегда должно проводиться в форме монотерапии препаратами, зарегистрированными для использования в данном режиме. В России для лечения эпилепсии в режиме монотерапии зарегистрированы и могут быть использованы как «старые», так и «новые» противоэпилептические препараты. К «старым» зарегистрированным препаратам относят традиционно используемые — барбитураты, карбамазепины (Тегретол, Финлепсин), фенитоин, этосуксимид (Суксилеп), препараты вальпроевой кислоты и ее производных (Депакин, Конвулекс), к «новым» — ламотриджин (Ламиктал, Конвульсан), топирамат (Топамакс), окскарбазепин (Трилептал), леветирацетам (Кеппра). Для сравнения: в США одобренными для лечения эпилепсии противоэпилептическими препаратами Управлением по контролю за продуктами и препаратами (FDA) для начальной монотерапии большинства видов эпилептических приступов являются как препараты «старого» поколения (фенитоин, карбамазепин и вальпроат натрия), так и более новые препараты: топирамат и окскарбазепин. Ламотриджин одобрен для перехода к монотерапии. Также в рандомизированных исследованиях было показано использование ламотриджина (Ламиктал, Конвульсан) и леветирацетама (Кеппра) в качестве начальной терапии эпилепсии (Faught E., 2007).
Существуют данные о преимуществах новых ПЭП по сравнению с традиционными, что выражается в хорошей эффективности в сочетании с меньшей токсичностью, лучшей переносимостью и удобством применения, а также отсутствием необходимости проведения регулярного мониторинга концентрации препаратов в крови (Ochoa J. G., Riche W., 2002).
Проведенные различные исследования, основанные на доказательной медицине и базирующиеся на данных литературных обзоров, дают различные рекомендации о том, какие препараты должны назначаться пациентам в зависимости от формы эпилепсии (French J., 2004, NICE, 2006, Glauser T., 2006). Так, рекомендации Американской академии неврологии (ААН) и Американского общества эпилепсии (АОЭ) указывают на обоснованность использования как «старых», так и «новых» препаратов для монотерапии при впервые диагностированной эпилепсии. Главное, что выбор ПЭП должен зависеть от индивидуальных характеристик пациента. При эпилептических приступах, имеющих характер парциальных/смешанных судорог, из новых препаратов могут быть использованы: ламотриджин (Ламиктал, Конвульсан), топирамат (Топамакс), окскарбазепин (Трилептал), леветирацетам (Кеппра), при впервые диагностированных абсансных приступах может быть использован ламотриджин (Ламиктал, Конвульсан).
Для лечения взрослых пациентов с рефрактерной парциальной эпилепсией ААН и АОЭ рекомендуют применение окскарбазепина (Трилептал) и топирамата (Топамакс) в качестве монотерапии и габапентина (Нейронтин), ламотриджина (Ламиктал, Конвульсан), тиагабина, топирамата (Топамакс), окскарбазепина (Трилептала), леветирацетама (Кеппра) или зонисамида в качестве дополнительной терапии (French J., 2004). Топирамат (Топамакс) рекомендуется для лечения рефрактерных генерализованных тонико-клонических судорог у взрослых, а также, как и ламотриджин (Ламиктал, Конвульсан), для лечения приступов падения (дроп-атак) при синдроме Леннокса–Гасто (French J., 2004). В нашей стране такие препараты, как тиагабин, зонисамид, на сегодняшний день не зарегистрированы и официально применяться не могут, при этом зарегистрирован в качестве дополнительной терапии прегабалин (Лирика) у взрослых с парциальными приступами.
Рекомендации по применению новых ПЭП, опубликованные в Великобритании Национальным институтом (NICE), основаны на изучении результатов рандомизированных контролированных исследований (РКИ) и систематических обзоров, в которых новые ПЭП сравниваются между собой, с более «старыми» препаратами и с плацебо (NICE, 2006). В целом эти рекомендации более консервативны, чем рекомендации ААН. Рекомендации NICE указывают на обоснованность применения новых ПЭП в следующих случаях: использование более старого препарата не будет иметь преимуществ, применение более старого препарата противопоказано из-за возможных взаимодействий с другими агентами, имеется предшествовавший отрицательный опыт использования этих препаратов или указания на их плохую переносимость, лечение женщины детородного возраста (Beghi E., 2001, NICE, 2006).
Рекомендации Международной лиги борьбы с эпилепсией (ILAE) основываются на структурированном обзоре литературы, в котором качество доказательств клинического исследования использовалось для определения уровня рекомендаций. Эти рекомендации сконцентрированы на эффективности препаратов для лечения впервые выявленной или ранее не леченной эпилепсии (Glauser T., 2006). Для лечения взрослых пациентов с генерализованными тонико-клоническими судорогами ни один из ПЭП не характеризуется наивысшим уровнем доказательности, однако наиболее эффективными препаратами для проведения монотерапии в указанных ситуациях, согласно данным РКИ, являются карбамазепин (Тегретол, Финлепсин), ламотриджин (Ламиктал, Конвульсан), окскарбазепин (Трилептал), фенобарбитал, фенитоин, топирамат (Топамакс) и вальпроаты (Депакин, Конвулекс). Для лечения взрослых пациентов с впервые выявленными парциальными приступами считается установленным, что для начальной монотерапии эффективны карбамазепин (Тегретол, Финлепсин) и фенитоин, тогда как вальпроат считается вероятно эффективным, а габапентин (Нейронтин), ламотриджин (Ламиктал, Конвульсан), окскарбазепин (Трилептал), фенобарбитал, топирамат (Топамакс) представляются менее эффективными. Рекомендации по лечению пожилых пациентов с парциальными приступами включают карбамазепин, габапентин (Нейронтин) и ламотриджин (Ламиктал, Конвульсан) — все эти препараты характеризуются наивысшим уровнем доказательности эффективности (Glauser T., 2006).
Во взрослой популяции существует две категории больных, требующих особого внимания: это пожилые пациенты и женщины.
Эпилепсия и единичные эпилептические приступы широко распространены у пациентов пожилого возраста. Причиной приступов являются заболевания головного мозга сосудистого или другого генеза, приводящего к появлению очаговой симптоматики. Частота возникновения эпилепсии после 60 лет, по данным исследования, составляет 25% от всех вновь выявляемых случаев заболевания в этой возрастной группе. С учетом наличия различной соматической и/или иной патологии монотерапия у пожилых пациентов является предпочтительной для лечения эпилепсии (Hauser W., 1992, Pohlmann-Eden B., 2005). Лечение пожилых пациентов с эпилепсией представляет собой отдельную задачу (Faught E., 1999). Повреждения, обусловленные судорогами, у этих пациентов могут быть более тяжелыми, а продолжительность постприступного состояния — большей. Несмотря на то, что влияние судорог на работоспособность у лиц пожилого возраста меньше, все же лишение работы вследствие приступов тяжело переносится данной категорией пациентов. Фармакокинетические характеристики противоэпилептических препаратов также претерпевают изменения у пожилых пациентов. Это касается связывания с белками, распределения препарата и его выведения, что может привести к уменьшению клиренса препарата, а также повышению чувствительности рецепторов, все это увеличивает риск дозозависимых побочных эффектов (Bourdet S., 2001). Возможно, самым важным является то, что пожилые пациенты принимают большое число лекарственных препаратов, что значительно увеличивает риск возникновения фармакокинетических и фармакодинамических лекарственных взаимодействий. Так, карбамазепин (Тегретол, Финлепсин), фенитоин, вальпроаты (Депакин, Конвулекс), барбитураты взаимодействуют с часто принимаемыми в пожилом возрасте препаратами — варфарином, дигоксином, нейролептикими, антацидами и антибиотиками, в меньшей степени взаимодействуют топирамат (Топамакс) и окскарбазепин (Трилептал), и практически не оказывают влияния ламотриджин (Ламиктал, Конвульсан) и леветирацетам (Кеппра) (Pohlmann-Eden B., 2005).
Лечение пациентов пожилого возраста следует начинать с наименьшей возможной дозы препарата и увеличивать ее постепенно, при этом не имеет значения, какой препарат был выбран для проведения терапии (Pohlmann-Eden B., 2005). Для минимизирования рисков развития побочных и токсических действий препаратов рекомендуется начинать проведение терапии с половинной дозы, рекомендуемой для взрослых пациентов, увеличивать дозу до половины или двух третей от оптимальной дозы, а также замедлять время наращивания дозы препарата.
Важным является также не допустить ухудшения течения существующих проблем вследствие ограниченных возможностей выбора препаратов. Так, фенитоин не стоит назначать пациентам с нарушением координации, вальпроаты (Депакин, Конвулекс) могут усугубить течение эссенциального тремора, нарушение сердечной проводимости может возникнуть при применении карбамазепина (Тегретол, Финлепсин), седативные препараты не рекомендуется использовать у пациентов с сонливостью или деменцией (French J., 2004, Sheth R., 2004). Леветирацетам (Кеппра) при эффективности, отсутствии лекарственных взаимодействий и хорошей переносимости может вызывать поведенческие расстройства и сонливость. Ламотриджин (Ламиктал, Конвульсан) — эффективен, с некоторым межлекарственным взаимодействием, может вызвать аллергические реакции и бессонницу. Окскарбазепин (Трилептал) — эффективен, характеризуется меньшим лекарственным взаимодействием, чем карбамазепин, может спровоцировать гипонатриемию и головокружение. Топирамат (Топамакс) — эффективен и хорошо переносится, особенно в низких дозах, может утяжелить когнитивные нарушения, снизить вес (Pohlmann-Eden B., 2005). У пожилых пациентов дополнительным фактором риска является возможность индукции печеночных ферментов, что, в свою очередь, увеличивает риск лекарственных взаимодействий.
Другой группой, требующей особого внимания, являются пациенты женского пола. Особенность и функционирование женской репродуктивной системы оказывают влияние на течение эпилепсии и применение противоэпилептических препаратов. В течение различных периодов жизни женщин с эпилепсией происходят различные гормональные, физиологические и другие изменения, которые требуют особого внимания к лечению заболевания у данного контингента больных, особенно в детородном возрасте (O’Brien M., 2005, Tettenborn B., 2006, Thomas S., 2006).
Эпилептические приступы, а также препараты, применяемые для их купирования, влияют на зачатие, а после зачатия на здоровье матери и плода, на состояние женщин с эпилепсией в постменопаузе. В связи с этим проблемы, связанные с терапией женщин, являются важными и актуальными. В первую очередь, это контрацепция, наступление беременности, применение ПЭП во время беременности, тератогенность и многие другие вопросы, которые в целом определяют понятие женской эпилепсии.
Противоэпилептические препараты, впрочем, как и непосредственно заболевание — эпилепсия, могут влиять на вероятность зачатия и возникновение беременности, увеличивать риск синдрома поликистоза яичников (СПКЯ) и нарушения фармакокинетики пероральных контрацептивов (ПК). К признакам и симптомам СПКЯ относятся увеличение или структурные аномалии яичников, олигоменорея, аменорея, бесплодие вследствие хронической ановуляции, повышенный уровень андрогенов в плазме крови и центральное ожирение. Более того, женщины с эпилепсией подвержены большему риску развития множественных кист яичников, чем женщины общей популяции. Несмотря на то, что сведения о взаимосвязи применения ПЭП и развития СПКЯ противоречивы, некоторые исследования указывают, что определенные ПЭП могут повышать риск развития этого заболевания. В основном внимание исследователей было сосредоточено на вальпроатах (Депакин, Конвулекс), хотя достоверной причинной связи с этим препаратом выявлено не было. Несмотря на это, некоторые исследователи предлагают контролировать продолжительность менструального периода и уровень андрогенов в плазме крови у женщин с эпилепсией при проведении лечения вальпроатами (Isojarvi J., 2005).
При применении ПЭП у женщин с эпилепсией, получающих пероральные контрацептивы, возможно возникновение нежелательной или незапланированной беременности. Относительный риск неудачи контрацепции у женщин, принимающих одновременно ПК и ПЭП, индуцирующие фермент CYP450, по некоторым оценкам, в 25 раз выше, чем у женщин без эпилепсии, которые принимают только ПК. Основной механизм неудачи контрацепции связывается с повышением активности печеночных ферментов (CYP450), что приводит к ускоренному метаболизму эстрогенов до неактивных веществ, что сопровождается снижением концентрации эстрогенов в плазме крови, возникновением овуляции и наступлением беременности. ПЭП, индуцирующие печеночные ферменты, могут также приводить к увеличению уровня глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ), что будет сопровождаться снижением уровня свободных биологически активных прогестерона и эстрогена и наступлением незапланированной беременности (Crawford P., 2002, Zupanc M., 2006).
Как правило, большинство ПК не влияют на эффективность ПЭП. В то же время ПК, как известно, значимо снижают уровень ламотриджина (Ламиктал, Конвульсан) в плазме крови и повышают риск эпилептических приступов при лечении этим препаратом (Sabers A., 2001). Поэтому в случае приема ПК необходима коррекция дозы ламотриджина. Для подтверждения создания терапевтической концентрации этого препарата важным представляется проведение лекарственного мониторинга.
Период беременности является очень важным в жизни женщины, и поэтому минимизировать факторы, которые могут вызвать ее прерывание, достаточно сложная задача, требующая грамотного и всеобъемлющего подхода. На развитие эмбриона и плода могут повлиять как неконтролируемые эпилептические приступы, так и ПЭП (Tettenborn B., 2006). Следовательно, целью лечения эпилепсии во время беременности должно являться обеспечение эффективного контроля над развитием эпилептических приступов и минимализация нежелательных эффектов ПЭП, которые, как известно, являются тератогенами. Повторные эпилептические приступы во время беременности связаны с рисками как для матери, так и для плода, и часто могут быть связаны с ненадлежащим приемом ПЭП. Польза от надлежащей терапии ПЭП, как правило, превышает риск, связанный с проведением такой терапии, поскольку неадекватная терапия эпилепсии во время беременности сопровождается развитием повторных эпилептических приступов. Применение монотерапии ПЭП, в отличие от политерапии, связано с более низким риском тератогенности.
Влияние наступления беременности на развитие эпилептических приступов у различных пациенток различно, однако у довольно большой части женщин (от 17% до 37%) частота развития судорог повышается (Pennell P., 2003, Study Group, 2006). Причинами этого явления могут являться гормональные изменения, снижение плазменных концентраций ПЭП вследствие фармакокинетических изменений, связанных с наступлением беременности, а также низкая комплайентность терапии (Sabers A., 2001, Tettenborn B., 2006). У беременных женщин с увеличившейся частотой эпилептических приступов часто регистрируются субтерапевтические концентрации ПЭП в плазме. Кроме того, у некоторых пациенток с тошнотой или рвотой беременных может наблюдаться нарушение всасывания принимаемых ПЭП (Tettenborn B., 2006). Фармакокинетические изменения, вызванные беременностью, обусловлены возрастанием объема распределения, более высокой почечной элиминацией препарата, измененной активностью печеночных ферментов, а также уменьшенным уровнем белка в плазме крови (Pennell P., 2003, O’Brien M., 2005). В связи с этим необходимо регулярно мониторировать уровнь ПЭП в плазме крови на каждом триместре беременности и непосредственно после. Наибольшее внимание следует уделить пациенткам, принимающим ламотриджин (Ламиктал, Конвульсан), клиренс которого существенно увеличивается в течение беременности, что может привести к возрастанию частоты развития эпилептических приступов (Tran T., 2002, de Haan G.-J., 2004). Напротив, непосредственно после родов уровень ламотриджина (Ламиктал, Конвульсан) в плазме снова возрастает. Это указывает на то, что уровень ламотриджина (Ламиктал, Конвульсан) в плазме следует контролировать перед зачатием, во время беременности и после родов, при этом для предотвращения развития эпилептических приступов и токсичности препарата необходима коррекция режима дозирования. Эти положения применимы также и ко всем другим ПЭП.
Данные за то, что судороги во время беременности являются фактором тератогенности, противоречивы; в то же время сомнения насчет того, что ПЭП увеличивают риск тератогенности, незначительны (Perucca E., 2005). Это влияние ПЭП четко установлено для традиционных препаратов; для более современных препаратов риск тератогенности такой же или несколько ниже, хотя данные для этих новых препаратов ограничены и недостаточны для того, чтобы сделать определенное заключение.
Следует помнить, что врач, лечащий беременную с эпилепсией, должен взвешивать пользу от применения ПЭП с риском для здоровья плода.
Независимо от возраста и пола у всех пациентов могут возникать побочные эффекты от принимаемых препаратов.
Все применяемые ПЭП могут приводить к нарушению функции ЦНС, в том числе к нарушению когнитивной способности (A., 2003). По данным различных авторов, более 60% пациентов указывают на наличие субъективных жалоб на побочные эффекты лекарственных препаратов. Чаще всего указываются расстройства со стороны ЦНС (усталость, головокружение) и когнитивные расстройства (например, проблемы с памятью, трудности в концентрации внимания) (Carpay J., 2005).
Эти побочные эффекты могут оставаться незаметными для врача, при этом пациенты, получающие ПЭП, обеспокоены их наличием, несмотря на полный контроль над эпилептическими приступами.
Кроме обычных дозозависимых побочных эффектов в отношении ЦНС, ПЭП могут иметь имеющие клиническое значение метаболические эффекты. Длительное использование ПЭП может привести к изменению метаболизма костной ткани, что приводит к уменьшению плотности кости и увеличению риска переломов. Прием вальпроатов (Депакин, Конвулекс), карбамазепинов (Тегретол, Финлепсин), габапентина (Нейронтин) и прегабалина (Лирика) может быть связан с увеличением массы тела, достаточным для увеличения долговременного риска для здоровья (Sheth R., 2004). Прием карбамазепинов (Тегретол, Финлепсин), фенобарбитала и фенитоина связан с повышением общего холестерина в сыворотке, а также уровня триглицеридов, липопротеинов высокой плотности и липопротеинов низкой плотности, хотя клиническая значимость этого явления пока неизвестна (Nikolaos T., 2004).
Побочные эффекты ПЭП возрастают при использовании политерапии. Монотерапия приводит к развитию контроля над эпилептическими приступами у большинства пациентов, но иногда оказывается неудачной вследствие недостаточной эффективности, наличия дозозависимых побочных эффектов или идиосинкразических побочных эффектов. У пациентов, при лечении которых монотерапия двумя или тремя различными препаратами была неэффективной, может быть необходим политерапевтический режим терапии (Deckers C., 2002). Для пациентов, у которых не удается достичь контроля над развитием эпилептических приступов с помощью политерапии, более эффективный контроль может быть достигнут путем увеличения дозы одного из препаратов, наиболее эффективного режима терапии с постепенной отменой других препаратов. Зачастую адекватная доза одного препарата более эффективна и лучше переносима, чем неадекватные дозы двух или трех препаратов.
Пациенты, у которых удается достичь контроля над развитием приступов с помощью комбинированной терапии, также являются кандидатами для перехода к монотерапии. Однако в этом случае необходим индивидуальный подход. Последний препарат, включенный в схему терапии (его назначение по времени было связано с установлением полного контроля), может являться препаратом выбора для проведения монотерапии. Это особенно актуально, если предшествовавшие препараты или настоящая комбинация препаратов сопровождались побочными эффектами. С другой стороны, если у пациента достигнута медикаментозная ремиссия и он хорошо переносит политерапевтический режим, то продолжение этого режима также является оправданным выбором лечения. Несмотря на то, что переход от политерапии к монотерапии является обычной клинической практикой, пациенты могут совершать такой переход с некоторым нежеланием из-за боязни возобновления приступов. Выбор терапии всегда должен совершаться с согласия пациента (Faught E., 2007).
При проведении лечения эпилепсии в режиме политерапии время от времени следует повторно оценивать возможность перехода к монотерапии. Как бы то ни было, вполне возможно, что единственная причина проводить именно монотерапию — отсутствие фармакокинетических и фармакодинамических лекарственных взаимодействий (Baulac M., 2003).
Современное лечение эпилепсии является сложной задачей, требующей от врача многих знаний и умений, чтобы подобрать терапию, соответствующую и максимально подходящую каждому конкретному пациенту, с более низкой стоимостью, более простыми режимами дозирования, менее токсичных и развитых лекарственных взаимодействий. Для большинства пациентов переносимость и максимальный контроль над приступами являются наилучшими критериями оценки препаратов.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.
С. Г. Бурд, доктор медицинских наук, доцент, О. Л. Бадалян, доктор медицинских наук, доцент А. С. Чуканова, Г. Г. Авакян
Е. В. Крикова, РГМУ, Москва