Врач дерматовенеролог, что лечит и когда обращаться
Врач дерматовенеролог — наряду с кожными заболеваниями занимается вопросами ИППП (инфекции, передающиеся половым путем) или венерическими заболеваниями т. е. совмещает врача дерматолога и врача венеролога.
Найти хорошего дерматовенеролога — нелегкая задача! Врач должен разбираться как в венерологии, так и в дерматологии и находить взаимосвязь между этими дисциплинами.
Дерматовенеролог — врач специалист, получивший подготовку по вопросам профилактики, диагностики и лечения кожных и венерических болезней и работающий в дерматовенерологическом диспансере или специализированном отделении, кабинете…
— Большой медицинский словарь
Дерматолог, который имеет специализацию по косметологии, занимается такими проблемам внешности, как:
Эти и многие другие проблемы быстро и эффективно устраняются у нас, на современном оборудовании, в том числе, высокочастотной радиоволновой хирургии «Сургитрон«.
На местах очень сложно попасть на приём или консультацию к детскому дерматологу, врач дерматовенеролог Фоменко Лариса Викторовна — квалифицированный специалист дерматолог примет вашего ребёнка без очередей и стресса.
Когда нужно обращаться к Дерматологу:
Когда нужно обращаться к Венерологу:
К инфекциям ИППП (инфекции, передающиеся половым путем) относятся:
Если вовремя не обратиться к врачу (дерматовенерологу), венерические заболевания протекают, в большинстве своём, бессимптомно или со слабовыраженной клинической картиной, это приводит к развитию различных осложнений:
Поэтому очень важно своевременно поставить точный диагноз и назначить лечение у высококвалифицированного врача специалиста.
Что смотрит дерматолог на медосмотре?
Что смотрит дерматолог на медосмотре?
Задачи дерматовенеролога на медкомиссии для санитарной книжки
При прохождении медкомиссии для получения медицинской книжки одним из обязательных специалистов является дерматолог, а в большинстве случаев — дерматовенеролог. Главные и основные задачи дерматовенеролога:
Гонорея
Гонорея вызывается грамотрицательным гонококком Neisseria gonorrhoeae. Данная бактерия поражает, в основном, слизистые оболочки мочеполовой системы. Но изредка может поражать и слизистую прямой кишки, конъюнктиву, слизистую ротовой полости. Гонорея способна протекать бессимптомно (особенно у женщин). В этом случае определить возбудителя возможно только при помощи лабораторного исследования уретрального мазка.
Но в большинстве случаев, при первичной острой атаке, регистрируются частые позывы на мочеиспускание, из уретры выделяется слизь и гной, сам процесс мочеиспускания болезненный, вызывает чувство жжения. Дерматовенеролог всегда обращает внимание на экзематозное воспаление в области половых органов, очень характерное при гонорее. Основной путь передачи гонореи — половой.
Сифилис
Вторичный сифилис дерматовенеролог может определить по характерной розеолезной, папулезной сыпи, которая системно распространяется по всему телу (сыпь возникает в результате разрушения трепонем иммунной системой). Третичный сифилис в современном мире встречается крайне редко и сразу узнаваем, поскольку на этой стадии начинает происходить разрушение тканей. Как в случае с гонореей, основной путь передачи сифилиса — половой, но может быть и гемоконтактным (при переливании крови, через шприц, плохо обработанные хирургические инструменты).
Педикулез
Педикулез вызывает человеческая вошь, подразделяющаяся на три подтипа: головная, платяная, лобковая.
Головная вошь обитает на волосистой части головы, платяная — в складках одежды (на кожу переходит только для кормления), лобковая — в интимных зонах, иногда в подмышечных впадинах. Педикулез передается контактно-половым путем. Имеет узнаваемую симптоматику:
Педикулез представляет инфекционную опасность, поскольку вши могут быть переносчиками определённого рода патогенных бактерий — риккетсий, которые вызывают волынскую лихорадку. Также вши переносят возвратный тиф.
Чесотка
Чесотка провоцируется чесоточным клещом, который прогрызает в эпидермисе канальцы длиной от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Выявление на поверхности кожи подобных ходов (выглядят как белесые, чуть выпуклые линии) есть один из важных диагностических критериев чесотки (симптом Сезари). Дополнительные диагностические трудности обусловлены тем, что при первичном заражении симптомы могут не проявляться в течение месяца.
Для более полной диагностики дерматовенеролог дает направление на лабораторные анализы:
Неинфекционные патологии
Основной задачей дерматовенеролога зачастую полагается отличие инфекционной патологии, представляющей опасность для окружающих, от неинфекционной. Поскольку кожные поражения могут наблюдаться при многочисленных заболеваниях аутоиммунного и аллергического характера: атопический дерматит, дисгидротическая экзема, псориаз и пр. Помимо подробного изучения общей клинической картины необходимы аллергические тесты. Инфекционные анализы в этом случае дают отрицательный результат. Люди с кожными поражениями аутоиммунного или аллергического характера могут выглядеть отталкивающе, но они не представляют никакой биологической опасности для других людей.
«Первый вопрос, который задают мои пациенты, — «А это не страшно?». Разговор с венерологом
Как можно самоизлечиться от хламидиоза, почему не стоит перенимать «опыт» лечения ИППП у друзей и в какие нетипичные симптомы могут вылиться невылеченные инфекции — об этом и не только говорим с врачом-дерматовенерологом.
— Если говорить, например, про хламидиоз, то годами. Им можно заразиться от матери еще при рождении, и инфекция может протекать бессимптомно. В какой-то момент человек обращается к ревматологу по поводу болей в суставах (это экстрагенитальный симптом хламидиоза) и врач отправляет его сдать кровь на ИФА (метод обследования крови на антитела).
Например, 5 лет назад у вас был партнер, у которого был хламидиоз, вы об этом не знали. И может быть так, что ПЦР (метод обследования крови на антиген или возбудитель) будет отрицательный, а ИФА установит, что присутствуют иммуноглобулины G (это показатель перенесенной ранее хламидийной инфекции).
— Выходит, от хламидиоза можно самоизлечиться?
— Конечно. Примерно в 30% случаев заражения происходит элиминация — работает иммунитет, антитела борются с бактериями, и организм побеждает инфекцию.
Также может быть такая ситуация: вместе с хламидиозом вы заболели, например, гайморитом, и доктор прописал вам антибиотик широкого спектра действия для лечения. Вы пропили антибиотик и острую форму хламидиоза пролечили, даже не подозревая об этом.
— Какие еще могут быть экстрагенитальные симптомы хламидиоза?
— По части офтальмологии: конъюктивиты, иридоциклиты (покраснения, рези в глазах). Но это встречается реже. Чаще это все же патология суставов, которую, к слову, также может вызвать гонорея и уреаплазма.
Пролечив ИППП, боли в суставах могут остаться, так как есть необратимые последствия воспаления. Их лечением занимается уже ревматолог.
Бич венерологии — бесконтрольный прием антибиотиков
— Например, вы заболели бронхитом, врач назначил вам курс антибиотиков 10 дней. Вы начали их пить, симптомы исчезли — пить антибиотики вы перестали, не окончив курс лечения. В этом случае, если у вас в организме есть те же хламидии, бактерия еще не убита, но уже начинает приспосабливаться. Она инкапсулируется и превращается в неактивную форму, которая в любой момент может «выстрелить».
О самолечении ИППП
— Бывают случаи, когда у мужчины через день после сексуального контакта появляются выделения, он рассказывает об этом другу, а тот из своего опыта советует какой-нибудь препарат. Мужчина дня два его пропивает. Симптомы исчезают, и он перестает принимать антибиотик, а через дня три из-за провоцирующего фактора (выпил пива или сходил в баню, например) все жалобы опять у него проявляются.
Затем этот мужчина наконец-то приходит к венерологу, а врачу с таким пациентом работать уже гораздо сложнее: ПЦР можно сдавать только через месяц после приема антибиотиков, т.е. в этом случае нельзя провести достоверный анализ на все ИППП.
Выходит, что адекватное лечение вовремя не назначается и имеющиеся инфекции (возможно несколько), как правило, потом дают осложнения.
Или, например, была у человека ранее гонорея, с симптоматикой и лечением он уже знаком. И когда в следующий раз у него опять появляются гнойные выделения, он решает, что к врачу идти нет смысла, покупает в аптеке препарат, который пил в предыдущий раз, и лечится. Но дело в том, что гонорея в 70% случаев протекает совместно с другими ИППП: тем же хламидиозом, микоплазмами, трихомонадами. И получается так: человек пролечит гонорею, а вторая инфекция останется; или на гонококк не подействует антибиотик, так как есть трихомонада. В таких случаях могут образовываться устойчивые формы бактерий, тяжело поддающиеся последующему лечению. И инфекция будет приобретать хроническое течение.
Обезьяна всех болезней
— Этим термином называют сифилис, который, к слову, теперь не так часто встречается, как, например, в 90-е годы прошлого века, когда для оказания помощи десяткам пациентов перешли от лечения в закрытом отделении к организации амбулаторного лечения в дневном стационаре. В данное время о диагнозе пациенты чаще узнают случайно, сдав кровь при госпитализации или медосмотре.
Ранее можно было встретить атипичные формы течения сифилиса в виде ангины, панариция, индуративного отека. При длительном течении инфекция могла проявляться в виде гнездного выпадения волос, множественных высыпаний на туловище. Сегодня у сифилиса чаще именно бессимптомное течение. Может быть, повторюсь, это связано с бесконтрольным приемом антибиотиков.
— Стыд часто наблюдаете у пациентов?
— Я в венерологии уже 25 лет, и встречаюсь с ним редко. Но да, бывает, что приходят мужчины и не могут начать разговор. Тогда просто начинаю сама задавать им вопросы.
— А есть те, кто без жалоб обращаются просто ради проверки?
— Таких немного. Это в основном те, у кого уже сформировалась фобия: человек когда-то болел ИППП и теперь считает, что ему нужно раз в год обследоваться. Иногда также приходят те, у кого был случайный контакт, и они решили перестраховаться.
В противном случае вы можете заплатить за обследование, которое не будет достоверным, а инфекция проявится позже. Если же жалобы есть, то к специалисту стоит идти сразу же. Не стоит забывать о профилактических мерах, которые проводятся в течение 30 минут после контакта.
Также стоит проверяться при смене половой партнерши или при планировании беременности.
— Мазки на флору и онкоцитологию, которые женщины сдают у гинеколога, какие ИППП могут выявить?
— Мазок на флору может исключить гонорею, трихомонады, кандиды, гарднереллы у женщин, но для подтверждения диагноза гонореи берут дополнительный анализ (посев или ПЦР).
Обследование на онкоцитологию выявляет наличие воспаления шейки матки или предраковых изменений, в таких случаях женщин направляют обследоваться на герпес и ВПЧ ВКР (онкогенный вирус папилломы).
Первый вопрос, который задают мои пациенты, — «А это не страшно?». Нет, в большинстве случаев это не страшно. Все лечится, если вовремя обратиться к врачу, не занимаясь самолечением.
Венерология
Венерические заболевания — это инфекционные болезни, которые передаются от человека к человеку половым путём. Сегодня вместо термина «венерические болезни» употребляют более широкое понятие этой группы — инфекции или заболевания, передающиеся половым путём (ИППП, ЗППП).
Пути распространения инфекций передающихся половым путем (ИППП)
По степени распространенности инфекции, передающиеся половым путем, в современном обществе занимают второе место, уступая лишь простудным заболеваниям. Венерическими болезнями может быть инфицирован практически любой человек и возрастная категория не играет никакой роли, как и социальный статус пациента.
Слизистые оболочки мочеиспускательного канала, половых органов, заднего прохода являются идеальной средой обитания для возбудителей половых инфекций: вирусов, грибков, бактерий, которые к тому же имеют высокую приспособляемость и способность к быстрому размножению. С лимфотоком и кровотоком болезнетворные микроорганизмы попадают к другим тканям и органам, поражая не только мочеполовую систему.
Что такое венерология
Начнем с того, что венерология – это медицинский раздел, изучающий природу венерических заболеваний. В этой области работают эксперты, разбирающиеся в причинах подобных болезней и их симптомах, понимающие, как поэтапно развивается заболевание, как его диагностировать и вылечить, а также какие профилактические меры можно предпринять во избежание заражения.
Понятие «венерология» произошло от древнеримской богини Венеры, которая олицетворяла любовь. Именно «любовь» чаще всего становиться распространителем половых инфекций, из-за чего такое название, как венерологические заболевания оказалось весьма подходящим.
Венерология и венерические болезни: классификация и характер протекания
Классические венерические заболевания — гонорея, сифилис, венерическая лимфогранулема. Данные ИППП являются примерами наиболее опасных классических венерических заболеваний. Они очень трудно поддаются лечению и могут иметь тяжелейшие последствия для организма. Несмотря на то, что культурное развитие общества шагнуло далеко вперед, именно заболевания, передающиеся половым путем, наиболее часто носят эпидемический характер.
Венерические болезни, поражающие мочеполовую систему — трихомониаз, уреаплазмоз, хламидиоз, гарднереллез, генитальный герпес, кандидоз и ряд других заболеваний, поражающих мочеполовую систему. Всю эту группу объединяет скрытый характер протекания болезни. Кроме того, заболевания из этой группы имеют тенденцию к совместному существованию в организме одного пациента нескольких типов возбудителей. Такая специфика чревата развитием запущенной стадии, несмотря на кажущуюся легкость каждого отдельного заболевания. Именно поэтому венерические заболевания второй группы не менее опасны для здоровья, чем классические инфекции, передающиеся половым путем.
Общие симптомы венерических болезней
Специфические симптомы венерических болезней у мужчин
Специфические симптомы венерических болезней у женщин
Поводом для немедленного обращения в кабинет венерологии являются следующие симптомы:
Помните, что большинство венерических болезней излечимы, если своевременно обратиться к специалисту. Попытки самолечения или несвоевременное обращение к врачу чреваты развитием запущенной формы венерических болезней, а порой могут привести и к общему поражению всего организма.
И у мужчин, и у женщин нередки осложнения после перенесенных венерических заболеваний, которые часто приводят к тяжелым последствиям:
К тому же, так как урогенитальные инфекции часто проявляются в воспалении слизистых оболочек, значительно возрастает вероятность передачи ВИЧ-инфекции от одного полового партнера к другому.
Современная венерология: методы диагностики и лечения ИППП (ЗППП)
Современная венерология использует передовые методы диагностики и лечения заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП). Так в лабораторной диагностике используются высокоэффективные и специфические методы: микроскопические и бактериологические исследования, ДНК и ПИФ-диагностика. Широко применяются диагностические процедуры: УЗИ, кольпоскопия, цистоскопия, уретроскопия.
Можно без ложной скромности сказать, что на сегодняшний день венерология добилась потрясающих результатов в лечении инфекций, передающихся половым путём.
Медики очень часто используют комплексное лечение венерических заболеваний, сочетающее физиотерапевтические, иммуно-ферментные и антибактериальные методы воздействия.
Своевременное обращение к врачу Венерологу и грамотно назначенное лечение инфекций, передающихся половым путем (ИППП) поможет избежать осложнений и рецидивов заболевания, значительно сократит сроки излечения.
Психологический аспект в венерологии
Венерические болезни — это серьезная социальная и психологическая проблема. В сознании рядового члена общества они представляются как нечто постыдное. Но осуждать человека за то, что он болен, нельзя. Не существует «стыдных» болезней. Гораздо опаснее предрассудки, заставляющие людей прибегать к самолечению и тем самым обрекать себя на длительные мучения и пагубные последствия для всего организма. Поэтому если у вас или ваших близких возникли подозрения на наличие ИППП, необходимо незамедлительно обратиться к врачу дерматовенерологу. Только он назначит правильное лечение, которое поможет вернуть пациента к полноценной жизни.
Лечение венерологических заболеваний
Венерологические заболевания входят в перечень таких болезней, с которыми трудно бороться. Это объясняется наличием следующих основных причин:
Поэтому пациенты, столкнувшись с проблемой, начинают интересоваться, возможно ли быстро вылечиться и в чем особенности применяемой терапии.
Лечение венерологических заболеваний: сифилис
Данное заболевание, широко распространенное по всему миру, фиксируется при обнаружении в организме возбудителя бледной трепонемы.
Процесс лечения выстраивается с учетом стадии развития болезни:
Чтобы победить болезнь, будет достаточно трех уколов Бициллина-1. При наличии аллергической реакции на данный препарат врач может назначить Эритромицин, Цефтриаксон или Ампициллин.
Лечение венерологических заболеваний: гонорея
Патогенными микроорганизмами, вызывающими гонорею, являются гонококки. Заболевание развивается быстро и сопровождается появлением зуда, жжением и выделениями гноя из половых органов (у женщин он выходит из влагалища, у мужчин — из пениса). Опасность гонореи состоит в том, что от нее поражаются не только органы малого таза, но и вся мочеполовая система. Результатом развития болезни может стать бесплодие, а в случаях со слабой иммунной системой возможно развитие септических процессов.
Ввиду того, что гонорея имеет сильно выраженную симптоматику, больные вынуждены обращаться к врачу за помощью.
На ранней стадии развития заболевание лечится легко. Будет достаточно 1 инъекции Цефтриаксона или Цефиксима. При этом одновременно придется пить таблетки Азитромицин.
Лечение венерологических заболеваний: трихомониаз
Возбудителем заболевания являются трихомонады (паразиты, живущие внутри клеток). Чаще всего бактерии обнаруживаются на половых органах. Но бывают случаи, когда их находят во рту и в зоне ануса.
Трихомониаз диагностируется с трудом, так как не имеет выраженной симптоматики. Так, женщины жалуются на болевое ощущение во время половой близости, наличие выделений с гноем, дискомфорт во время мочеиспускания.
Опасность заболевания состоит в развитии бесплодия у женщин и развитии простатита у мужчин.
Лечение трихомониаза проводится таблетками Метронидазола (альтернатива Орнидазол) на протяжении 7 дней. Обычно назначается прием таблеток 2 раза в день в дозировке по 500 мг. Местное лечение будет безрезультативным, так как бактерии живут внутри клеток.
Лечение венерологических заболеваний: хламидиоз
Возбудителем заболевания являются хламидии. Инфекция распространяется постепенно, поэтому может долго оставаться незамеченной. Мужчины высказывают жалобы схожие с симптомами уретрита, их мучает частое и болезненное мочеиспускание.
Представители слабого пола страдают от зуда и жжения во влагалище. Болезненная симптоматика, как правило, становится более выраженной после половой близости.
Если больной не приложит усилий к устранению болезни, она может стать причиной развития бесплодия.
Лечение хламидиоза выполняется таблетками Азитромицина (альтернатива – таблетки Доксициклин). Дозировка устанавливается доктором по индивидуальным показателям пациента.
Если заболевание обнаруживается у беременной женщины, то для лечения выбирается Эритромицин.
Особенности лечения других венерологических патологий
В России встречаются и несколько других венерологических заболеваний, которые также поддаются лечению антибактериальной терапией. Это:
Заразиться такими заболеваниями могут лица, выезжающие за рубеж.
Урогенитальные инфекции, передаваемые половым путем, у детей: клинические аспекты, диагностика и лечение
В настоящее время заболеваемость детей инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП), растет как в популяции в целом, так и в возрастной группе до 18 лет, в связи с чем эта проблема приобрела чрезвычайную актуальность.
В настоящее время заболеваемость детей инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП), растет как в популяции в целом, так и в возрастной группе до 18 лет, в связи с чем эта проблема приобрела чрезвычайную актуальность. Согласно статье 1 Конвенции о защите прав ребенка, вступившей в силу на территории Российской Федерации 15.09.1990, а также статье 54 Семейного кодекса Российской Федерации, «ребенком является каждое человеческое существо до достижения 18-летнего возраста, если по закону, применимому к данному ребенку, он не достигает совершеннолетия ранее. ». Однако в нашей стране, в связи с функционированием в течение длительного периода времени подростковых кабинетов в системе амбулаторной медицинской помощи, до настоящего момента существует условное разделение возраста на детский — от 0 до 14 лет и подростковый — от 14 и до 18 лет.
В последние годы прогрессирует заболеваемость сифилисом, гонореей, трихомониазом, хламидиозом как среди детей, так и подростков. В 2002 г. удельный уровень больных сифилисом в возрастной группе до 18 лет составил 5,5%, гонореей — 6,8%, трихомониазом — 2,3%, хламидиозом — 3,4% от числа заболевших. Следует отметить, что, возможно, эти показатели несколько занижены в связи с наличием широкой сети коммерческих медицинских учреждений, не проводящих статистического учета заболеваемости, а также с распространенностью самолечения, особенно в популяции подростков. Заметной проблемой является и тенденция к «омоложению» ИППП. За последние 7 лет число подростков, больных сифилисом, увеличилось в 14 раз, детей до 12 лет — в 35 раз [1, 2].
Основными путями инфицирования детей ИППП являются [3, 4, 5]:
Большинство зарубежных исследователей ставят инфицирование возбудителями ИППП при тесных бытовых контактах либо при аутоинокуляции по степени распространенности на последнее место и расценивают такие случаи как казуистические (за исключением вирусов простого герпеса (ВПГ) и вируса папилломы человека (ВПЧ)). По данным же отечественных исследователей, возможность инфицирования в этих случаях не исключается, а, согласно публикациям некоторых авторов, заражение детей контактно-бытовым путем достаточно широко распространено (0,7% — гонореи, 26,1% — для трихомониаза, 66,1% — для хламидиоза) [4, 6, 7, 8].
Ранее половой путь инфицирования ИППП был более характерен для подростков, однако в настоящее время выросло число случаев передачи инфекции подобным путем и в группе детей до 12 лет. По данным различных исследователей, от 7,5 до 70% от общего числа воспалительных заболеваний нижних отделов мочеполового тракта у детей относятся к ИППП, при этом распространенность ИППП у детей с половыми контактами в анамнезе колеблется в следующих пределах: гонорея — от 0 до 26,3%, хламидиоз — от 3,9 до 17%, трихомониаз — от 0 до 19%, сифилис — от 0 до 5,6%. Разница в показателях обусловлена тем, что заболеваемость ИППП широко варьирует как в разных регионах, так и в популяциях одного региона [9, 10, 11].
По данным социологических опросов, проводимых среди детей и подростков, наличие половых контактов в своей жизни отметили около 15% девочек и 22% мальчиков, при этом 50% из них указали на то, что первый половой акт был совершен в возрасте до 15 лет, а у 5% девочек и 20% мальчиков — до 12 лет.
Диагностика ИППП у детей
Консультирование ребенка с подозрением на ИППП должно проводиться специалистами, имеющими навыки обследования и получения клинического материала, необходимого для исследования, у детей. При обследовании на первом этапе важное значение имеет изучение анамнеза, как медицинского, так и социального, что осуществляется с согласия родителей ребенка или лиц, представляющих его интересы (ст. 32 «Согласие на медицинское вмешательство» Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан). При изучении анамнеза заболевания особое внимание следует уделить наличию у ребенка аллергических и кожных заболеваний, которые могут привести к гиперемии и отечности в области половых органов. Кроме того, необходимо выяснить, нет ли в анамнезе инфекционных заболеваний мочеполовых органов, проверить состояние желудочно-кишечного тракта (запоры, кровотечения), расспросить о наличии соматических заболеваний, заболеваниях матери (в первую очередь, гинекологических). Изучение анамнеза и последующее обследование должны проводиться таким образом, чтобы минимально травмировать ребенка, что требует не только знания характерных признаков клинической картины, но и психологических аспектов, особенностей гинекологии и урологии детского возраста.
Большинство врачей при осмотре по различным причинам часто пропускают очевидные признаки половых контактов в анамнезе ребенка, недооценивая всю важность комплексного обследования. При опросе врачей, проведенном в США (370 человек), были получены данные о том, что 72% детских врачей достаточно осведомлены относительно социально-психологических и поведенческих аспектов у детей с половыми контактами в анамнезе, но испытывают затруднения в том, что касается выявления признаков этих контактов. В нашей стране лишь немногие специалисты, консультирующие детей с ИППП, достаточно полно осведомлены о признаках половых контактов у ребенка, выявляемых при осмотре и лабораторном обследовании. Существует классификация критериев признаков сексуального насилия, включающих в себя сомнительные, вероятные и достоверные, которые врач может выявить путем осмотра аногенитальной области ребенка и проведения дополнительного лабораторного обследования (Дж. А. Адамс, 1999).
В соответствии с вышеупомянутой классификацией к сомнительным признакам наличия половых контактов в анамнезе относятся визуальные изменения аногенитальной области (эритема, гиперпигментация, кровоточивость тканей при заборе материала, утолщение девственной плевы, влагалищные выделения, анальные трещины и др.), которые могут быть клиническим проявлением других заболеваний (энтеробиоз, глистная инвазия, сахарный диабет, неспецифический вульвовагинит, запоры и др.), особенно при отсутствии указания в анамнезе ребенка на совершение сексуального насилия. В эту группу отнесены также признаки ВПГ 1 в области наружных половых органов и аногенитальные бородавки.
Выявление вероятных признаков половых контактов, таких, как анальная дилатация в течение 30 с, неглубокие разрывы (менее 50% ткани) и кровоподтеки в области девственной плевы, анального отверстия, задней спайки, половых губ, полового члена, а также идентификация C. trachomatis культуральным методом у ребенка старше 2 лет, выделение ВПГ-2, герпетические высыпания в аногенитальной области, выявление T. vaginalis с помощью культурального и микроскопического методов должны насторожить врача, особенно если сам ребенок свидетельствует о факте полового контакта либо при заметном сексуализированном поведении ребенка (наличие необычных сексуальных познаний для детского возраста и уровня развития, чрезмерная самостимуляция гениталий, регрессия навыков личной гигиены, страх перед воображаемыми объектами, легко возникающая реакция испуга и др.).
Достоверными признаками, которые определенно указывают на половые контакты в анамнезе ребенка, являются: глубокие разрывы девственной плевы либо отсутствие ее ткани и тканей перианальной области (более 50%), обнаружение спермы в или на половых органах ребенка, беременность, культурально подтвержденный диагноз гонореи; сифилис, подтвержденный лабораторно, при исключении врожденного; ВИЧ- инфекция (при исключении возможности перинатальной передачи либо передачи через загрязненные иглы и во время переливания крови), даже при отрицании ребенком факта совершенного насилия [13]. Основные критерии сексуального насилия, выявляемые при обследовании ребенка, представлены в таблице 1.
При идентификации патогенных микроорганизмов у детей следует помнить о том, что для постановки диагноза гонококковой, хламидийной инфекции и урогенитального трихомониаза необходимо проведение культурального исследования. Такие методы диагностики, как иммуноферментный анализ, ПЦР, ПИФ, не должны изолированно использоваться для диагностики ИППП у детей. При этом положительные результаты исследования желательно подтвердить методом, в основе которого лежит другой механизм идентификации возбудителя [4, 5, 14].
Таким образом, недооценка вышеизложенных признаков врачами, обследующими детей, может приводить к диагностическим ошибкам и неадекватной терапии урогенитальных инфекционных заболеваний. Длительное течение ИППП влечет за собой развитие осложнений, наиболее серьезными из которых являются воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) и, как следствие, нарушение деятельности репродуктивной системы.
Рассмотрим подробнее клинико-диагностические аспекты различных ИППП.
Гонококковая инфекция. Возбудите-лем гонококковой инфекции является грамотрицательный диплококк N. gоnоrrhоеае. Инфицирование гонореей детей может происходить перинатально при прохождении через родовые пути больной матери либо путем полового контакта. После периода новорожденности диагностирование гонококковой инфекции у детей большинством исследователей расценивается как последствие сексуального насилия, хотя некоторые авторы не отрицают возможности бытового пути инфицирования [6, 10, 15].
Высокая вероятность заражения половым путем у детей старше 1 года подтверждена многими исследованиями. По данным D. L. Ingram et al. (1982), изучавших инфицированность гонореей детей 1–12 лет в зависимости от наличия половых контактов, выявление N. gonorrhoeae у детей старше 4 лет всегда было связано с половым контактом. От детей в возрасте 1–4 лет обычно трудно получить достоверные сведения, касающиеся сексуального насилия, однако половые контакты в анамнезе выявлялись более чем в 30% случаев. По различным данным, частота распространенности гонореи у детей с половыми контактами в анамнезе колеблется от 2 до 11,2%. Гонококковая инфекция составляет около 30% всех бактериальных инфекций у девочек препубертатного периода с половыми контактами в анамнезе.
Гонорея в детском возрасте имеет ряд особенностей, основными из которых являются многоочаговость поражения и возможность развития диссеминированного процесса.
У новорожденных наиболее часто диагностируются гонококковая офтальмия, диссеминированная форма заболевания, а также вульвовагинит и уретрит. После периода новорожденности гонококковая инфекция характеризуется развитием уретрита, цервицита, фарингита, проктита и вульвовагинита, основным признаком которого являются гнойные выделения из наружных половых путей, зуд, жжение, дизурия, кроме того, может наблюдаться гиперемия кожных покровов внутренней части бедер и перианальной области. Субъективно-асимптомное течение урогенитальной гонококковой инфекции у детей наблюдается редко, в отличие от гонококкового проктита и фарингита, которые в большинстве случаев протекают с минимальными клиническими проявлениями или бессимптомно.
Среди осложнений гонококковой инфекции наиболее грозным является развитие ВЗОМТ и перигепатита, хотя эти заболевания наиболее характерны для девочек подросткового возраста и взрослых женщин. В ряде наблюдений (около 15%) ВЗОМТ могут заканчиваться окклюзией маточных труб, что в дальнейшем ведет к бесплодию; у некоторых детей заболевание приобретает диссеминированный характер.
Верификация диагноза гонококковой инфекции у детей должна базироваться на выделении N. gоnоrrhоеае с помощью стандартного культурального метода исследования. Некультуральные тесты на гонорею, включая окраску по Граму, ДНК-зонды или ИФА, без культурального исследования использоваться не должны. Образцы из влагалища, уретры, глотки или прямой кишки необходимо исследовать на селективных средах для выделения N. gоnоrrhоеае. Все предполагаемые изоляты N. gоnоrrhоеае должны быть точно идентифицированы по крайней мере с помощью 2 тестов, основанных на разных принципах (например, биохимические, серологические или ферментативные свойства возбудителя). Выделенные штаммы рекомендуется сохранять для дополнительного или повторного исследования и в юридических целях.
Урогенитальный трихомониаз. Урогенитальный трихомониаз — инфекционное заболевание, возбудителем которого является Т. vaginalis. Инфицирование может происходить перинатальным, половым, в редких случаях бытовым путем. Перинатальная инфекция наблюдается приблизительно у 5% детей, родившихся от инфицированных матерей. Вследствие перинатального заражения при прохождении ребенка через родовые пути больной матери персистенция T. vaginalis в организме может продолжаться от 3 до 9 мес. Трихомонады не обладают высокой устойчивостью к факторам внешней среды и высоко специфичны в отношении генитального эпителия, поэтому случаи передачи возбудителей неполовым путем очень редки, а по данным некоторых исследований — практически исключены [16].
У детей до периода полового созревания урогенитальный трихомониаз наблюдается редко, в среднем на его долю приходится от 0,8 до 3,8% случаев. Классическими признаками трихомониаза являются вульвовагинит, реже — уретрит и цервицит. Клиническая картина заболевания характеризуется обильными вагинальными выделениями, нередко пенистого характера, сопровождающимися выраженным зудом и образованием эрозий не только на слизистой оболочке аногенитальной области, но и на внутренней поверхности бедер.
Диагностика трихомонадной инфекции базируется на обнаружении T. vaginalis одним из следующих методов:
Учитывая высокий процент ложноположительных результатов при изолированном микроскопическом исследовании окрашенных препаратов, большинство авторов рекомендуют подтверждать диагноз трихомониаза у детей культуральным методом.
Урогенитальный хламидиоз. Урогенитальный хламидиоз — инфекционное заболевание, возбудителем которого является С. trachomatis. Урогенитальный хламидиоз у детей встречается чаще, чем гонорея и трихомониаз, особенно это касается детей, имевших в анамнезе половые контакты. В целом, по данным разных авторов, урогенитальный хламидиоз выявляют у 10–34% детей с половыми контактами в анамнезе.
Частота обнаружения С. trachomatis у детей дошкольного и раннего школьного возраста, имеющих клинические проявления заболевания, составляет 6,3–28,4%. При этом отмечено, что в случае острого течения вульвовагинита хламидийная инфекция выявлялась чаще, чем при хроническом заболевании (31,7% и 20,8% соответственно) [17, 18].
Риск перинатальной передачи инфекции составляет 50–70%. У новорожденных детей наиболее часто поражаются конъюнктива, носоглотка, прямая кишка и влагалище. Особенностью хламидийной инфекции является возможность персистенции возбудителей при отсутствии субъективных клинических проявлений заболевания. Существуют зарубежные исследования, подтверждающие, что персистенция С. trachomatis при внутриутробном инфицировании может длиться до 3, а в ряде случаев — до 6 лет. В более позднем возрасте выявление хламидийной инфекции рассматривается большинством авторов как последствие инфицирования в результате половых контактов.
Большинство зарубежных исследователей отвергают возможность бытового пути инфицирования, в то время как отечественные исследователи допускают ее при передаче С. trachomatis. В то же время отечественными авторами зачастую не анализируется вопрос о связи инфицирования С. trachomatis с половыми контактами (в том числе в подростковом возрасте), а в качестве метода лабораторной идентификации C. trachomatis, как правило, культуральное исследование не проводится.
Наиболее характерными клиническими признаками хламидийной инфекции являются конъюнктивит, вульвовагинит, уретрит, цервицит, фарингит, проктит. Бессимптомное течение заболевания может приводить к развитию осложнений в виде ВЗОМТ. С биологической точки зрения риск развития у детей восходящей инфекции довольно высок и определяется тем, что у них, вследствие возрастных особенностей организма, отсутствуют факторы естественной защиты урогенитального тракта. Характерно, что ВЗОМТ хламидийной этиологии встречаются у детей реже, чем гонорейной: 2–5% и 5–17% соответственно.
Лабораторная диагностика урогенитального хламидиоза базируется на использовании различных методов: иммуноферментный анализ, метод иммунофлуоресценции, ДНК- и РНК-гибридизации, ПЦР-анализа. В лабораторной диагностике хламидийной инфекции в детском возрасте основным является культуральный метод выделения C. trachomatis, особенно при подозрении на наличие половых контактов в анамнезе. Согласно зарубежным рекомендациям по ведению пациентов с ИППП, на сегодняшний день культуральное исследование для идентификации C. trachomatis — единственный тест, результаты которого учитываются органами юриспруденции в отношении возможного сексуального насилия у детей.
В любом случае положительный результат необходимо подтвердить тестом, в основе которого лежит другой механизм выявления возбудителя.
Урогенитальный кандидоз. Согласно МКБ 10-го пересмотра, урогенитальный кандидоз не относится к ИППП.
В настоящей статье это заболевание рассматривается, как урогенитальное инфекционное заболевание, выявляющееся у детей, хотя и в более редких случаях, чем у взрослых. Урогенитальный кандидоз у детей развивается, как правило, только при наличии определенных экзогенных и/или эндогенных факторов риска.
Основным возбудителем урогенитального кандидоза у детей является C. albicans, которая обнаруживается в 40– 80% наблюдений. Реже (10–20% случаев) этиологическим агентом заболевания становится C. glabrata. Остальные виды дрожжеподобных грибов (C. tropicalis, C. krusei, C. parapsilosis) выделяются в единичных случаях [19].
Основными факторами риска возникновения урогенитального кандидоза у детей являются снижение иммунологической реактивности, эндокринные нарушения, дисбактериоз кишечника, длительная антибактериальная терапия.
Урогенитальный кандидоз у детей протекает в виде уретрита, баланопостита, вульвовагинита, основными клиническими признаками которых являются зуд и жжение в аногенитальной области, белые творожистые вагинальные выделения, гиперемия кожных покровов и слизистых оболочек пораженных областей. Рецидивирующий урогенитальный кандидоз практически не встречается у детей, даже при наличии предшествующей антибактериальной терапии [20].
Диагностика урогенитального кандидоза у детей не отличается от таковой у взрослых и проводится на основании данных клинического, микроскопического и культурального исследований. Микроскопическое исследование позволяет не только выявить наличие Candida с преобладанием вегетирующих форм гриба — мицелия и почкующихся дрожжевых клеток, но и оценить состав микрофлоры влагалища (патогенных и условно-патогенных микроорганизмов) и выраженность лейкоцитарной реакции. Культуральное исследование дает возможность идентифицировать состав дрожжеподобных грибов и сопутствующих микроорганизмов, а также оценить чувствительность к лекарственным препаратам. Диагностически значимым является рост колоний грибов в количестве более 103 КОЕ/мл. Однако ряд авторов отмечает, что зачастую отсутствует корреляция между выраженностью клинической симптоматики и количественным содержанием дрожжеподобных грибов.
Основные методы терапии, изложенные в соответствии с современными отечественными и зарубежными рекомендациями по тактике ведения детей с урогенитальными инфекционными заболеваниями (UK national guidelines on sexually transmitted infections and closely related conditions, sexually transmitted infections, Centres for Disease Control and Prevention), представлены в таблице 2.
Резюмируя вышеизложенное, можно отметить, что на сегодняшний день приоритетными направлениями в изучении особенностей ИППП у детей являются уточнение путей инфицирования детей ИППП, изучение механизмов патогенеза, особенностей клинической картины и стандартизация эффективных диагностических и лечебных мероприятий.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.
В. И. Кисина, доктор медицинских наук, профессор
ГУ ЦНИКВИ МЗ РФ, Москва