Монитор пациента
1. АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКИЕ
1.4 Неинвазивное измерение АД
1.5 Инвазивное измерение АД
1.6 Измерение содержания анестетиков
2. ВЕНТИЛЯЦИОННЫЕ
2.4 Вентиляционные параметры
2.5 Неинвазивное измерение АД
2.7 Параметры гемодинамики
3. ПРИКРОВАТНЫЕ
3.3 Неинвазивное измерение АД
Примером анестезиологического монитора можно считать монитор «Митар 01-Р-Д», модульную систему » Viridia M4 «. Из прикроватных мониторов следует обратить внимание на приборы » Hewlett Packard » » Viridia M3 » и » Viridia M24 «, а также монитор-станция «МС-2001-С Данко +». Вентиляционным монитором можно считать монитор «Митар 01-Р-Д» модель 12, «Микролюкс МАРГ 10-01»
Второй возможный вид классификации, чисто технический, по количеству параметров (каналов), измеряемых одним прибором. Классификация по этому признаку приведена на таб. 2
МОНИТОРЫ ПАЦИЕНТА
1. ОДНОКАНАЛЬНЫЕ
1.4 Неинвазивное измерение Ад
2. 2 и 3-х КАНАЛЬНЫЕ
2.1 Пульсоксиметр + Капнометр
2.2 Пульсоксиметр + ЭКГ
2.3 Пульсоксиметр + Капнометр + ЭКГ
2.4 Пульсоксиметр + Измеритель АД
3. МНОГОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ
Измерение «полного» набора
параметров с возможностью
В ряду многофункциональных мониторов пациента наиболее привлекателен «МА-509-Вита». Из одноканальных мониторов можно рекомендовать приборы фирмы » Nihon Kohden » пульсоксиметры, » Drager » газоанализаторы, » BioNet » фетальный монитор, ВНИИМП-ВИТА «Оксипульс-02», монитор артериального давления пациента и частоты пульса МДП-НС-01. Из 2 и 3-х канальных мониторов следует выделить «Митар 01-Р-Д» (ЭКГ, ЧСС и АД), ОП-31А (SpO 2 и Пульс), ОП-32А (SpO 2, Пульс и ФПГ)
В разряд классификации можно отнести и такое понятие как минимальный мониторинг. Для наблюдения за пациентом можно предложить оценку следующих параметров, которые и составят минимально необходимый набор: пульсоксиметрия, электрокардиография, неинвазивное измерение артериального давления, измерение температуры тела и концентрация кислорода на вдохе.
В данный разряд можно отнести компактный недорогой монитор пациента МС-2001 «Данко».
Остановимся на краткой характеристике и их роли некоторых наиболее используемых в современной медицине жизненно-важных параметров.
Анализ содержания кислорода во вдыхаемой газовой смеси (FiO 2). (Оксиметрия). Согласно всем регламентирующим документам должен являться неотъемлемой частью мониторинга. Знание параметра FiO 2 предотвращает «человеческий» фактор возникновения гипоксический смесей (ошибки в подаче кислорода в дыхательный контур), а также для коррекции состава дыхательной смеси, подаваемой пациенту. Используются электрохимические датчики (медленная оксиметрия) и парамагнитные (быстрая оксиметрия).
Анестетики. Метод определения содержания анестетиков в дыхательных смесях, что особенно важно в последнее время при низко поточной анестезии (LOW-FLOW) с использование дорогостоящих анестетиков. Измерение основано на методе инфракрасной фотометрии.
Параметры внешнего дыхания. Такие параметры как, дыхательный объём, минутный объём дыхания, давление в дыхательных путях и ряд других параметров важны как для характеристики состояния системы внешнего дыхания пациента, так и для контроля функционирования респираторов. Для измерения указанных параметров традиционно используются датчики относительного давления, датчики диафрагменного типа и термоанемометрические.
Особый интерес представляет информация, полученная от одновременного (синхронного) использования данных от разных каналов. Хорошо известно, что два совместно используемых параметра могут дать гораздо больше информации, чем сумма информации от каждого канала монитора пациента.
Для чего нужен монитор пациента?
Монитор пациента необходим медикам для наблюдения за жизненно важными параметрами состояния в процессе оказания больному медицинской помощи. Он необходим во время анестезии, экстренных мероприятий, искусственной вентиляции легких. Для подобных приборов характерна высокая наукоемкость. Производители стремятся постоянно улучшать функциональность мониторов, одновременно уменьшая их габариты и делая аппараты более эргономичными и компактными.
Современная классификация мониторов пациента
Классифицировать мониторы пациентов наиболее удобно по сферам их использования (медицинским аспектам). Приборы делятся на анестезиологические, вентиляционные и прикроватные.
Портативный монитор пациента, со сверх долгой работой от аккумулятора. Благодаря новому литий-ионному аккумулятору, используемому взамен старого свинцово-кислотного аккумулятора, а также оптимальному..
Кроме того они могут быть:
В целях классификации можно использовать также понятие минимального мониторинга, то есть возможности снятия прибором основных медицинских показателей:
Основные показатели мониторинга
Наиболее важными критериями оценки состояния больного являются насыщение артериальной крови кислородом (SpO 2) и частота пульса (PR). Это основные каналы всех мониторов. Измерение указанных показателей лежит в основе самого популярного и надежного на сегодняшний день способа наблюдения за газообменом – пульсовой оксиметрии.
Кроме того, в соответствии со всеми регламентирующими документами, обязательной частью мониторинга должен являться анализ содержания кислорода во вдыхаемой пациентом газовой смеси. Данный метод называется оксиметрией и позволяет нивелировать действие человеческого фактора при подаче больному кислорода через дыхательную трубку. То есть исключается вероятность ошибочного попадания в легкие пациента гипоксических смесей.
Не менее прочно вошла в систему мониторных параметров и капнометрия – метод определения уровня содержания CO 2 в дыхательной смеси.
К числу жизненно важных для пациента показателей также относятся:
Современные мониторы позволяют получать особенно ценную – синхронную информацию от разных каналов. Комплексный одновременный анализ сразу нескольких параметров состояния пациента способен дать гораздо больше информации, чем сбор данных с каждого канала монитора. Благодаря появлению широких и удобных ЖК-мониторов, стала возможной визуализация в текущем режиме более десятка кривых важнейших показателей.
Последние новости
Пусть не забудется вовек, что сделал в дни войны обычный человек. Солдат, крестьянин, юноша и мальчик. Они столь сильно верили в удачу, в страну, в себя и точно знали — Россию никому бы не отдали. Пусть в этот день взлетает ввысь салют, пускай сегодня песни тех далеких лет поют. С Днем Победы!
Приглашаем Вас принять участие в очередном мероприятии, продолжающем образовательные традиции Казанской школы травматологов-ортопедов.
В рамках конференции в формате 3D параллельно на трех экранах будут транслироваться около 30 оперативных вмешательств по большинству патологий мочевыводящих систем человека.
XII международный симпозиум по спортивной медицине и реабилитологии под эгидой Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. 19-20 октября, Москва. Два дня, более 30 докладов, мастер-классы, выставочная экспозиция.
Консультация по оснащению медицинского учреждения
Все права защищены, копирование материалов сайта возможно только с согласия владельца сайта.
Мы работаем:
Пн.-Пт. с 9 до 17;
Выходной Сб., Вс.
Что следует знать о 24-часовом холтеровском мониторировании
Прим. Лахта Клиники. Нам неизвестно, с чьей нелегкой руки вместо давно устоявшегося и интуитивно понятного термина «мониторинг» (от англ. «наблюдение, контроль») применительно к методике Нормана Холтера в русском языке появилось столь неуклюжее и громоздкое слово «мониторирование». В данном материале мы придерживаемся здравого смысла и переводим название метода так, как оно пишется и звучит в оригинале: мониторинг.
Что представляет собой мониторинг по Холтеру?
Применяется портативный автономный электрокардиограф с питанием от батареи, который закрепляется на теле и регистрирует основные показатели работы сердца в ходе повседневной деятельности человека.
Когда пациент приходит на прием с жалобами на проблемы с сердцем, врач обычно предлагает пройти ЭКГ (электрокардиографию) для уточнения диагноза. Стандартный стационарный электрокардиограф позволяет сделать «моментальный снимок» общей электрической активности сердца. Если такой одномоментный снимок недостаточно информативен, назначается суточный мониторинг по Холтеру. Технология практически та же, что и при стандартной ЭКГ: от укрепляемого на теле компактного устройства отходят тонкие провода, которые через электроды присоединяются к нескольким точкам на грудной клетке.
В зависимости от характера имеющихся симптомов и примерной частоты их появления, врач может назначить холтеровский мониторинг продолжительностью 12, 24 или 48 часов.
Наиболее распространенные показания к мониторингу:
Многие проблемы с сердечной деятельностью проявляются спорадически в течение дня, и очень маловероятно, чтобы человек на тот момент оказался именно в кабинете врача. Это одно из важнейших преимуществ холтеровского мониторинга: прибор зарегистрирует патологические отклонения, когда бы они ни возникли, – что позволит установить первопричину таких нарушений.
Кроме того, аппарат Холтера позволяет контролировать состояние человека с уже диагностированным сердечнососудистым заболеванием. Большинство людей чувствует себя значительно комфортней с подобным малозаметным устройством, предпочитая его длительному пребыванию в стационаре.
Наконец, врач может назначить 24-часовой мониторинг по Холтеру для того, чтобы оценить эффективность принимаемых пациентом медикаментов.
Как этим пользоваться
Холтеровский монитор очень прост в применении, даже если с непривычки методика выглядит сложной. Регистратор достаточно мал, чтобы уместиться на ладони; обычно его носят на шее или на талии. Технический ассистент прикрепляет электроды к коже, используя специальный адгезивный (липкий, клейкий) гель для фиксации в нужном месте и обеспечения корректного считывания электрических потенциалов. Если на данном участке интенсивно растут волосы, может понадобиться их сбрить перед закреплением электродов.
Металл в электродах улавливает сократительную активность сердца как электрические сигналы, которые затем передаются по проводам в монитор и там записываются.
В какой-то момент электроды могут утратить надежное сцепление с кожей или вовсе отпасть, и очень важно вернуть их на место. Врач объяснит, как это делается.
На что обратить внимание и чего ожидать
На эти вопросы подробно ответит лечащий врач; он же разъяснит нюансы использования конкретной модели монитора. Общие рекомендации, приведенные ниже, помогут предотвратить некорректную регистрацию и избежать повторного исследования.
Воздержитесь от плавания, душа и ванны на протяжении тех суток, когда носите холтеровский монитор. Можно воспользоваться влажными салфетками или намыленной мочалкой, – для гигиены лица, подмышек, ягодиц, паховой зоны. Однако очень важно следить за тем, чтобы вода не попадала на устройство, провода или электроды.
С другой стороны, большинству пациентов предлагается на фоне суточного холтеровского теста проводить день так, как обычно, включая выполнение любых регулярных упражнений, – если, однако, они не подразумевают профузного потоотделения или пребывание в зонах, где устройство может намокнуть.
Во время исследования пациент посещает учебное заведение или идет на работу в привычном режиме. В некоторых случаях врач просит ограничить потребление алкоголя или кофеина.
Пациенту следует записывать в хронологическом порядке все виды своей повседневной деятельности, а также любые симптомы, которые ощущаются в течение дня. Отметки о времени возникновения приступообразных болей в грудной клетке, например, помогут доктору при расшифровке результатов определиться с тем, где в первую очередь следует искать причину.
Человек, проходящий исследование по Холтеру, записывает следующую информацию об обстоятельствах возникновения симптомов:
Очень полезно также отмечать, были ли электроды надежно прикреплены в течение всего дня. Ослабление или отсоединение электродов может сделать результаты недостоверными и неполными.
Избегайте находиться вблизи источников высокого напряжения, когда носите монитор, – поскольку сильные электромагнитные поля могут исказить регистрируемые сигналы. По той же причине избегайте приближаться к мощным магнитам, которые являются частью конструкции, например, металлодетекторов или магнитно-резонансного томографа.
Некоторые электронные устройства также могут взаимодействовать и влиять на функционирование монитора Холтера. Следует прислушаться к рекомендациям врача, если он попросит воздержаться от использования, например, электрической зубной щетки, электробритвы, микроволновой печи или мобильного телефона во время ношения монитора.
Суточный холтеровский мониторинг является абсолютно неинвазивным исследованием. Кому-то он может показаться неудобным, однако не несет никакого серьезного риска.
Единственным возможным осложнением может оказаться некоторое раздражение кожи в месте прикрепления электродов к телу. Поэтому необходимо обязательно предупредить врача о вероятной аллергической реакции на клейкие и адгезивные вещества, если такие реакции уже отмечались в прошлом. В этом случае можно будет подобрать другое, индивидуально-нейтральное вспомогательное вещество для фиксации электродов.
Понимание результатов
По завершении тестового периода человек возвращается к врачу, монитор открепляют и удаляют, а все хронологические записи и особые отметки предоставляются доктору для изучения.
Объективные показатели, сохраненные в памяти устройства, сопоставляются с записями пациента и обязательно учитываются при установлении диагноза.
Как правило, развернутых результатов исследования приходится подождать (примерно неделю или чуть больше).
Следующие шаги
После того, как врач выявит причины, лежащие в основе имеющейся симптоматики, можно будет обсуждать стратегию и тактику дальнейшего лечения. Если пациент уже принимает назначенный ранее курс терапии, возможно, понадобится внести коррективы в дозировки или заменить какой-либо препарат.
В некоторых случаях диагноз остается неясным даже после изучения результатов суточного холтеровского мониторинга. Например, в тот день существующая проблема могла и не проявиться ощутимыми симптомами, либо монитор не смог уловить аномальную активность сердца.
В этих случаях дополнительно назначаются другие диагностические исследования, либо рекомендуется более продолжительный мониторинг. Беспроводные модели мониторов и ЭКГ на лейкопластырях позволяет регистрировать сердечные ритмы в течение более длительного, чем одни сутки, периода.
В целом, мониторинг по Холтеру может вызвать кратковременный и вполне пренебрежимый дискомфорт, однако в ряде случаев этот метод оказывается источником жизненно важной информации о скрытой патологии миокарда.
Измерение физиологических параметров организма с помощью монитора пациента
Современные мониторы производят слежение за следующими параметрами:
По своему назначению мониторы делятся на следующие типы:
Электрокардиограмма пациента (ЭКГ) и определение частоты сердечных сокращений (ЧСС);
Регистрация осуществляется с помощью электродов на теле пациента. Система из двух электродов называется отведением. Регистрируемая в любом отведении разность потенциалов является проекцией интегрального электрического вектора сердца (ИЭВС) на линию, соединяющую электроды этого отведения. Этот воображаемый вектор отражает равнодействующую потенциалов, возникающих во множестве элементарных мышечных волокон.
Электрокардиограмма – это кривая зависимости разности биопотенциалов сердца от времени.
Рисунок 1- Электрокардиограмма
Для снятия электрокардиограммы используются следующие отведений (наложений электродов):
• стандартные отведения по Эйнтховену
• усиленные отведения по Гольдбергу
• грудные отведения по Вильсону
На Рис.2 представлена схема наложения электродов при использовании 5 проводного кабеля (именно им оснащен МПР «Тритон»), которая позволяет регистрировать изменение импеданса грудной колетки, значит получать данные о частоте дыхания (ЧД) и респирограмму.
Рисунок 2- Схема наложения электродов
Гемоглобин — общее название белков крови, содержащихся в эритроцитах и состоящих из четырех цепочек бесцветного белка глобина, каждая из которых включает одну группу гема.
Оксигемоглобин — полностью оксигенированный гемоглобин, каждая молекула которого содержит четыре молекулы кислорода (О2). Обозначается НbО2.
Дезоксигемоглобин — гемоглобин, не содержащий кислорода. Называется также восстановленным, или редуцированным, гемоглобином и обозначается Нb.
Отличительной особенностью гемоглобина, в сравнении с другими тканями организма, является его способность поглощать свет определенной длины волны. Дезоксигемоглобин имеет темно-вишневый цвет и активно поглощает красный цвет, пропуская остальные. Гемоглобин же, напротив, поглощает инфракрасное излучение. Следовательно, соотношение между видами гемоглобина определяется по поглощению света двух длин волн: 660нм (красный свет) и 940 нм (инфракрасный). 
Рисунок 3-Устройство пульсоксиметрического датчика
Таким образом, по соотношению интенсивностей двух световых потоков, прошедших через кровь, зависит от концентрации окси- и дезоксигемоглобина в крови, т.е. мы можем вычислить содержание кислорода в артериальной крови – сатурацию SpO2. Измерение величины сатурации запускается в определенный период – период систолического сокращения сердца, таким образом, мы измеряем насыщение кислородом именно артериальной крови.
Рисунок 4- Фотоплетизмограмма
Предполагается, что вены не пульсируют, а пульсируют только артерии, с помощью пульсоксиметрического датчика мы можем зафиксировать периферическую пульсовую волну (фотоплетизмограмму – ФПГ) и вычислить частоту пульса (ЧП).
Пульсоксиметрические датчики могут иметь различную форму и место наложения. Наиболее распространенный тип пульсоксиметрических датчиков – это пальцевой датчик типа «прищепка», однако, имея различную конфигурацию, датчик может крепиться на мочке уха, на стопе (для новорожденных и детей).
3. Неинвазивное артериальное давление (НИАД) –систолическое (САД), диастолическое (ДАД) и среднее (САД) осциллометрическим методом
Для регистрации осцилляций в воздушную магистраль манжеты устанавливается датчик тензодатчик давления. Анализируя амплитуды и формы зарегистрированных осцилляций, можно выделить области характерных изменений, при которых давление в манжете соответствует искомым определенным значениям параметров АД, среди которых: систолическое (САД), диастолическое (ДАД) и среднее (САД) артериальное давление.
Оценка артериального давления при помощи времени прохождения пульсовой волны (PWTT). Суть данного метода заключается в поиске PWTT на основе данных с электрокардиограммы и плетизмограммы, с последующим высчетом артериального давления из предположения о линейной зависимости сердечного выброса и PWTT.
Рисунок 5-Определение времени прохождения пульсовой волны
Регистрация температуры тела пациента производится с помощью терморезистивного датчика, сопротивление которого меняется в зависимости от температуры тела. Накожный температурный датчик обычно устанавливают в подмышечной впадине или в паховой складке. Кроме температуры поверхности тела можно измерять центральную температуру с помощью эзофагально-ректального датчика.
Капнометрия – это измерение концентрации или парциального давления углекислого газа во вдыхаемой и выдыхаемой газовой смеси. Капнография – это постоянное отображение концентрации углекислого газа в виде графика.
Ø определение концентрации углекислого газа во вдыхаемой газовой смеси (FiCO2) и в конечно-экспираторной порции выдыхаемого газа (EtCO2);
Ø измерение частоты дыхательных движений;
Ø анализ формы капнограммы позволяет диагностировать различные патологические состояния метаболической, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также своевременно обнаруживать некоторые осложнения анестезии, интенсивной терапии и искусственной вентиляции легких.
Капнограф состоит из системы забора пробы газа и системы анализа. Традиционно по способам забора и доставки пробы выделяют:
— капнометрию в основном потоке — датчик, измеряющий концентрацию углекислого газа, располагается в дыхательном контуре пациента;
— капнометрию в боковом потоке — газ поступает через линию отбора пробы из дыхательного контура пациента в капнограф, где и производится определения содержания углекислого газа.
Инфракрасная спектрофотометрия наиболее часто применяется для анализа состава вдыхаемого и выдыхаемого газа. В его основе лежит способность молекул газа поглощать инфракрасное излучение определенной длины волны. Каждому газу присущ свой спектр поглощения. Система проводит сравнение степени поглощения инфракрасного излучения в измерительной и эталонной камере.
Сердечный выброс — это объем крови, который сердце перекачивает в аорту за 1 мин, а также объем крови, который протекает по сосудистому руслу за минуту. Сердечный выброс является наиболее важным показателем гемодинамики. Венозный возврат — это объем крови, который поступает из вен в правое предсердие за минуту. Венозный возврат и сердечный выброс должны быть равны, за исключением нескольких сердечных сокращении, во время которых кровь временно накапливается в сердце и легких или, наоборот, покидает их. В клинической литературе используют понятия: минутный объем кровообращения (МОК) и ударный объем (УО) крови, а также сердечный индекс (СИ), ударный индекс (УИ) и др. параметры гемодинамики. Данные параметры позволяют оценить состояние сердечнососудистой системы пациента.
Методы мониторинга сердечного выброса
Существуют различные способы определения сердечного выброса, среди которых есть инвазивные, малоинвазивные и неинвазивные методы.
а) Инвазивные методики
Для инвазивного мониторинга в большинстве случаев применяется термодиллюционный метод. Данные методы требуют катетеризации легочной артерии и установки катетера Сван-Ганца. Термодиллюционный метод считается наиболее точным – «золотым стандартом» определения величины сердечного выброса, однако он очень сложен и высок риск возникновения осложнений.
Рисунок 6-Катетер SWAN-GANZ
б) Малоинвазивные и неивазивные методики
Данные методы мониторинга являются менее точным, по сравнению с термодиллюционным методом, однако их несомненным преимуществом является минимальное инвазивное вмешательство в организм пациента и возможность непрерывного мониторинга гемодинамики. Такие методики мониторинга сердечного выброса позволяет врачам оперативно отслеживать изменение гемодинамики пациентов и вносить определенные коррективы проводимой терапии без серьезного ивазивного вмешательства.
Малоинвазивные методы мониторинга СВ: транспульмональная термодиллюция PiCCO, метод Фика и д.р.
По данным осциллометрии можно определить не только САД, ДАД, АДср, АДбок, но и другие параметры гемодинамики. Определить систолический (ударный) объем (УО) сердца можно по формуле Бремзера — Ранке:
[см 3 ], где
Сердечный выброс (СВ) как минутный объем крови (МО) находят по формуле:
[л/мин]
СВ и УО обычно относятся к площади тела (Т) и приводятся в виде сердечного (СИ) и ударного(УИ) индексов
Одновременно измеряя давление и кровоток, можно рассчитать системное сосудистое сопротивление (ССС) по формуле:
СВ — сердечный выброс или минутный объем крови (МО); 1333 — множитель для перевода давления в дины; 60 — число секунд в минуте.
Мощность сокращения левого желудочка (М) определяется выражением:
ОСВ — объемная скорость выброса;
tи- время изгнания крови из левого желудочка 13,6 — удельный вес ртути — множитель для перевода давления в миллиметры водяного столба; 9,8*106—множители для выражения мощности в ваттах.
Одной из важных особенностей методики ОКО является возможность измерения артериального давления в режиме «онлайн» в отличии от классической методики тонов Короткова.
Расчетный непрерывный сердечный выброс (estimated continuous cardiac output – esCCO)
Это метод вычисления сердечного выброса, основанный на анализе данных ЭКГ, пульсовой волны и артериального давления. Он основывается на корреляции значения сердечного выброса и времени прохождения пульсовой волны (PWTT)- чем больше ударный объем, тем меньше PWTT и наоборот. Данная технология используется для первичного мониторинга гемодинамики, определения необходимости инвазивной оценки, при невозможности инвазивного мониторинга.
Впервые данную технологию реализовала японская фирма NIHON KOHDEN в следующих вариациях:
• Неинвазивная, использующая уже откалиброванный датчик;
• Малоинвазивная, в которой производится калибровка датчика под конкретного пациента, направленная на повышение точности, использующаяся в операционных и отделениях реанимации и интенсивной терапии.
Рисунок 8- Зависимость PWTT от Систолического давления
Перечень параметров далеко не полный, поскольку существует множество специализированных областей применения мониторинга.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1) Какая особенность человеческой крови лежит в основе метода пульсоксиметрии.
2) Почему капнометрия в прямом потоке предпочтительнее капнометрии в боковом потоке.
3) Описать методику измерения сердечного выброса с помощью термодиллюционного метода.
4) В чем заключается физиолоческий смысл технологии PWTT.
5) Физиологический смысл метода тонов Короткова.