что представляет собой свинцовый колорит при свинцовой интоксикации тест
Хроническая свинцовая интоксикация (сатурнизм)
Централизованная иммуно-
токсикологическая лаборатория
Врач лабораторной диагностики
Шульга Л.П.
Свинцовая интоксикация (сатурнизм) – это условно профессиональная интоксикация, развивающаяся вследствие производственного контакта со свинцом и его соединениями, характеризующаяся поражением кроветворения, нервной, сердечнососудистой, пищеварительной и других систем и органов, полиморфностью клинической картины.
ПОТЕНЦИАЛЬНО ОПАСНЫЕ ПРОИЗВОДСТВА
К «свинцовоопасным» производствам относятся:
ПУТИ ПОСТУПЛЕНИЯ СВИНЦА В ОРГАНИЗМ
Реже – желудочно-кишечный тракт,
Еще реже – кожные покровы.
Через органы дыхания свинец наиболее часто поступает в виде пыли, аэрозолей и паров (всасывается 10-30%).
В желудочно-кишечный тракт свинец поступает при несоблюдении правил личной гигиены (всасывается 5-10%).
Присутствующий в организме свинец условно разделяется на обмениваемую и стабильную фракции .
К обмениваемой фракции относится свинец, связанный с эритроцитами (95%) и свинец паренхиматозных органов (печени, почек).
К стабильной фракции относится свинец, находящийся в костях скелета. Стабильная фракция свинца имеет наиболее существенное значение в развитии интоксикации. Эта фракция отражает длительное кумулятивное действие, а обмениваемая фракция свидетельствует о текущем или недавнем контакте со свинцом.
ПУТИ ВЫВЕДЕНИЯ СВИНЦА ИЗ ОРГАНИЗМА
Свинец выводится из организма главным образом с:
ДЕПОНИРОВАНИЕ СВИНЦА В ОРГАНИЗМЕ
Свинец относится к ядам кумулятивного действия. Он депонируется в виде нерастворимого трехосновного фосфата свинца. Большая часть свинца откладывается в трабекулах костей, где он вытесняет соли кальция. Кроме того, свинец депонируется в мышцах, печени, почках, меньше – в селезенке, головном мозге, миокарде и лимфатических узлах.
Из депо свинец выделяется в течение нескольких лет после прекращения контакта с ним.
Ускоряют поступление свинца из депо в циркулирующую кровь и вызывают обострение свинцовой интоксикации: употребление алкоголя, интеркуррентные заболевания, травмы, оперативные вмешательства, беременность, роды, лактация, перегрев, физиотерапевтические процедуры, изменение питания и др.
КЛАССИФИКАЦИЯ
КЛИНИКА
В зависимости от тяжести свинцовой интоксикации в клинической картине могут преобладать синдромы поражения крови, нервной системы, желудочно-кишечного тракта, печени и др.
Наиболее характерными и ранними признаками интоксикации являются нарушения крови и нервной системы.
К гематологическим признакам свинцовой интоксикации относятся:
Самый ранний и достоверный признак свинцовой интоксикации – нарушение порфиринового обмена, что проявляется повышенной экскрецией с мочой дельта-аминолевулиновой кислоты и копропорфирина и увеличением содержания протопорфирина в эритроцитах (что не является бесспорным).
Поражение нервной системы :
Астенический синдром предшествует развитию изменений в крови. У больных отмечается снижение физической и умственной работоспособности, общая слабость, повышенная раздражительность, плаксивость, обидчивость, умеренные головные боли к концу рабочего дня, лабильность настроения.
При присоединении к астеническим проявлениям нарушений основных корковых функций (внимание, память, интеллект, мышление, речь) клиническая картина укладывается в понятие астено-невротического синдрома.
Желудочно-кишечный синдром включает в себя:
Поражение печени проявляется развитием свинцового гепатита уже в начальные сроки свинцовой интоксикации. Печень увеличена. Нарушена белковая, антитоксическая, углеводная функции печени.
При сатурнизме имеет место также:
ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОЙ СВИНЦОВОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
Включает в себя следующие разделы:
I. Субъективные данные (жалобы).
II. Данные объективного обследования.
III. Данные лабораторных, инструментальных и функциональных исследований:
ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ СВИНЦОВОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
Лечение хронической свинцовой интоксикации должно быть индивидуальным и комплексным.
Индивидуальный подход к лечению предусматривает учет течения, стадии, степени тяжести, осложнений, остаточных явлений, отдаленных последствий интоксикации, сопутствующих заболеваний, возраста, пола, массы тела больного и др.
Комплексное лечение предполагает использование этиологического, патогенетического и симптоматического лечения.
ПРОФИЛАКТИКА ХРОНИЧЕСКОЙ СВИНЦОВОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
1) совершенствование трудовых и технологических процессов;
2) качественное проведение предварительных при поступлении на работу в контакте со свинцом профилактических медицинских осмотров
3) Регулярное использование индивидуальных средств защиты.
4) Наличие, исправность и регулярное использование коллективных средств защиты.
6) Оздоровление лиц, имеющих контакт со свинцом, в профилактории, пансионате, доме отдыха, группе здоровья.
7) Исключение чрезмерно длительного стажа работы в контакте со свинцом и сверхурочных работ.
8) Обработка рук и полости рта после работы 1% р-ром уксусной кислоты.
9) Запрещение приема пищи в рабочих помещениях.
10) В качестве дополнительного питания регулярное использование пектинсодержащих фруктовых и овощных соков, сырых овощей, фруктов, пищи с высоким содержанием железа, кальция, серы. Витамины группы В, особенно В6.
11) В качестве защитной меры потомства – своевременное отстранение от работы в контакте со свинцом беременных и от кормления грудью матерей при носительстве свинца или признаках свинцовой интоксикации.
Хроническая интоксикация свинцом
Общая информация
Краткое описание
Хроническая свинцовая интоксикация и его соединениями (сатурнизм) – это хроническое полисиндромное заболевание, возникающее в результате длительного воздействия свинца и его соединений на организм в производственных условиях в концентрациях, превышающих ПДК, и характеризующееся поражением кроветворной, нервной, пищеварительной, репродуктивной, эндокринной, сердечно-сосудистой систем 3.
Наибольшее практическое значение имеют следующие соединения свинца (ПДК в воздухе рабочей зоны 0,1 мг/м 3 ):
· оксид свинца (II) и (IV);
· ортоплюмбат свинца;
· карбонат свинца;
· сульфат свинца;
· гидроортоарсенат свинца [2,7,8].
NB! Свинец и его соединения используются в промышленности для изготовления некоторых сплавов (баббиты, латунь), аккумуляторов, припоев, химической аппаратуры, защитных средств от ионизирующего излучения, в производстве хрусталя, а также в качестве красок (свинцовые белила, свинцовый сурик), глазури для гончарных изделий. Пути поступления свинца в организм, основной – ингаляционный, реже – желудочно-кишечный тракт, еще реже – кожные покровы. Через органы дыхания свинец наиболее часто поступает в виде пыли, аэрозолей и паров (всасывается 10-30%). В желудочно-кишечный тракт свинец поступает при несоблюдении правил личной гигиены (всасывается 5-10%) 5.
Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ:
| МКБ-10 | |
| Код | Наименование |
| Т56.0 | Токсическое действие соединений свинца |
Дата разработки протокола: 2017год.
Сокращения, используемые в протоколе:
| АЛТ | аланинаминотрансферраза |
| АСТ | аспартатаминотрансферраза |
| АД | артериальное давление |
| ВУТ | временная утрата трудоспособности |
| КТ | компьютерная томография |
| КФК | креатинфосфокиназа |
| ЛДГ | лактатдегидрогеназа |
| МСЭ | медико-социальная экспертиза |
| ОАК | общий анализ крови |
| ОАМ | общий анализ мочи |
| ПДК | предельно допустимая концентрация |
| РКИ | рандомизированные клинические исследования |
| РЭГ | реоэнцефалография |
| СОЭ | скорость оседания эритроцитов |
| УЗДГ | ультразвуковая допплерография |
| УЗИ | ультразвуковое исследование |
| ЩФ | щелочная фосфатаза |
| ЭКГ | электрокардиограмма |
| Эхо-КГ | эхокардиография |
| ЭЭГ | электроэнцефалография |
| ЛФК | лечебная физкультура |
Пользователи протокола: ВОП, терапевты, профессинальной патологии, токсикологи, невропатологи, гастроэнтерологи, гематологи, хирурги.
Категория пациентов: взрослые.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Диагностические критерии зависят от ведущих клинических синдромов, длительного стажа работы в условиях работы с токсическими соединениями свинца в концентрациях, превышающих ПДК [1,6].
| Жалобы | |||
| Начальная форма | · отсутствуют | ||
| Умеренная форма | · боли в конечностях в суставах; · повышенная утомляемость; · раздражительность; · слабость; · нарушение сна; · снижение аппетита; · запоры или понос; · металлический вкус во рту; · ухудшение памяти. | ||
| Выраженная форма | · резкие схваткообразные боли в животе, кишечная колика; · многодневный запор, не снимающийся воздействием слабительных; · повышение температуры; · повышение артериального давления (лабильность артериального давления); · сердцебиение, неприятные ощущения в области сердца; · беспокойство, возбуждение, чрезмерная утомляемость; · тревога, депрессия, раздражительность; · боли, онемение, повышенная; · утомляемость, утомляемость и слабость, тремор (дрожание) в конечностях; · бессоница; · судороги в икроножных мышцах; · отсутствие аппетита, тошнота, отрыжка, изжога, иногда рвота; · потливость; · красный цвет мочи. | ||
| Анамнез заболевания | |||
| · указание на длительный профессиональный контакт с токсическими соединениями свинца; · результаты медицинских осмотров, подтверждают отсутствие патологии до начала работы в контакте ссоединениями свинца; · указание на частые заболевания с ВУТ и удлинение сроков пребывания на листке ВУТ по поводу · заболеваний желудочно-кишечного тракта, заболеваний периферической · нервной системы, анемии после начала работы в контакте с соединениями свинца | |||
| Физикальное обследование | |||
| начальная форма | умеренная форма | выраженная форма | |
| · изменение; · дермографизма; · лабильность АД; · возможна; · болезненность в эпигастральной области; · склонность к запорам. | · свинцовая кайма на деснах; · общий гипергидроз; · стойкий красный дермографизм; · лабильность АД; · оживление сухожильных · рефлексов; · тремор век, пальцев рук; · снижение чувствительности по типу перчаток и носков; · болезненность в эпигастральной области, правого подреберья; · склонность к запорам; | · свинцовая кайма на деснах; · своеобразная землисто-бледная окраска кожных покровов; · общий гипергидроз; · стойкий красный дермографизм; · повышение, лабильность АД; · повышение температуры · бессоница; · иногда дизартрия, атаксия, нистагм; · асимметрия иннервации черепных нервов; · язык обложен; · разлитая болезненность по всему животу с преимущественной локализацией в области пупка. Давление на область живота несколько уменьшает боль. · иногда увеличение размеров печени; · стул в виде «овечьего кала». | |
· Профессиональный маршрут пациента по данным трудовой книжки;
l Санитарно-эпидемиологическая характеристика условий труда и/или Акт о несчастном случае, связанном с трудовой деятельностью, составленный работодателем по итогам расследования по форме, утвержденной приказом Министерства труда и социальной защиты населения Республики Казахстан от 03.03.2009 N 74-п «Об утверждении форм документов связанных с несчастным случаем на производстве» 14.
Лабораторные исследования [4,15]:
· содержание свинца в крови (норма – до 3.8 мкмоль/л, повышено);
· содержание свинца в моче (норма до 0,4 мкм/л, повышено);
· содержание копропорфирина в моче (норма – до 22=Нмоль/на 1г. креатинина, повышено);
· содержание ретикулоцитов в периферической крови (норма – до 15%о, 1 ст. – до 25, 2 ст. – до 40, 3 ст. – больше 40);
· содержание эритроцитов с базофильной зернистостью в периферической крови (норма – до 15%оо, 1 ст. – до 40, 2 ст. – до 60, 3 ст. – больше 60);
· осмотическая резистентность эритроцитов(снижается);
· содержание сывороточного железа (норма 12-32 мкмоль/л, повышено или норма);
· содержание дельта-аминолевулиновой кислоты в моче (норма – до 23 мкмоль/л/на 1г креатинина, повышено);
· содержание аланинаминотрансферазы (в норме у муж. до 42, у жен до 32 ед./л, повышено);
· содержание аспартатаминотрансферазы (в норме у муж. до 38, у жен до 31ед./л, повышено);
· содержание общего билирубина (в норме до 22,2мкмоль/л, повышено);
· содержание прямого билирубина (в норме до 5,1мкмоль/л, повышено);
· содержание гемоглобина (снижается);
· содержание эритроцитов (снижается);
· цветной показатель (снижается).
· общий анализ крови (6 показателей)
· содержание меди (в норме в крови 7,9-24,5, в моче 0,06-1,26мкмоль/л), цинка (в норме в крови10,6-12,4, в моче 0.84-3,44 мкмоль/л), кадмия (в норме в крови 0,03-0,1, в моче 0,007-0,1мкмоль/л). Ртуть в моче 5-20 мкг/л.
Инструментальные исследования [1,6]:
· электрокардиография – определение электрической проводимости сердечной мышцы;
· доплер-эхокардиография – определение морфофункциональных изменений сердечной мышцы и сосудов;
· рентгенологическое исследование костной системы, включающие рентгеноморфометрию и денситометрию (длинные трубчатые кости предплечий и голеней, кости таза, ребер) – определение токсической остеопатии;
· исследования вегетативного статуса – отмечается снижение тонуса симпатической нервной системы, преобладание парасимпатических показателей;
· электромиография, электронейромиография – замедление скорости проведения возбуждения по нервному волокну, снижение мышечного ответа кистей и стоп;
· ультразвуковая допплерография – артериальная гипертония, спазм капилляров, венозная гипертензия;
· электроэнцефалография, эхоэнцефалография – характеризуется комплексом астеноневротических и вегетативных проявлений, указывающих на диффузное поражение центральной нервной системы;
· ультразвуковое исследование гепатодуаденальной зоны – возможно дистрофические изменения в печени, гепатомегалия, характерно наличие дискинезии желчевыводящих путей.
Показания для консультации специалистов:
· консультация окулиста – диагностика, дифференциальная диагностика патологии органов зрения, диагностика токсической энцефалопатии;
· консультация невропатолога – диагностика астеноневротического, астеновегетативного синдромов, полиневропатии, дистальных вегетативных расстройств;
· консультация других узких специалистов – по показаниям.
Диагностический алгоритм для первичных пациентов (на уровне ПМСП):
Дифференциальный диагноз
плохой аппетит, тошнота, изжога, иногда рвота.
Свинцовая колика характеризуется сильными схваткообразными болями в животе, многодневным запором, не снимающийся воздействием слабительных.
атрофический гастрит
Симптомы раздражения брюшины
— своеобразная землисто-бледная окраска кожных покровов;
Ломкость и исчерченность ногтей
Повышенная травматизация кожи с вторичными воспалительными изменениями Гиперпигментации и склероподобные изменения
Повышенная железосвязывающая способность сыворотки крови
низкий уровень сывороточного железа
Повышенная железосвязывающая способность сыворотки крови
При гемолитической анемии: высокий ретикулоцитоз, нарушение билирубинового обмена, положительная реакция Кумбса
и уропорфирина при незначительном повышении АЛК в моче
Анемия не характерна
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Декстроза (Dextrose) |
| Диклофенак (Diclofenac) |
| Железа сульфат (Ferric sulfate) |
| Мелоксикам (Meloxicam) |
| Натрия тиосульфат (Sodium thiosulfate) |
| Омепразол (Omeprazole) |
| Панкреатин (Pancreatin) |
| Пеницилламин (Penicillamine) |
| Пентоксифиллин (Pentoxifylline) |
| Пиридоксин (Pyridoxine) |
| Тиамин (Thiamin) |
| Токоферол (Tocopherol) |
| Урсодезоксихолевая кислота (Ursodeoxycholic acid) |
| Фамотидин (Famotidine) |
| Цианокобаламин (Cyanocobalamin) |
Лечение (амбулатория)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ:
Тактика лечения направлена на уменьшение клинических проявлений интоксикации с нормализацией лабораторных показателей.
Немедикаментозное лечение:
· Режим III;
· Стол № 15; №1 (в рационе продукты, богатые пектином: яблоки, капуста, морковь);
· физиолечение – массаж воротниковой зоны, электрофорез, электросон, ЛФК.
Медикаментозное лечение
Перечень основных лекарственных средств:
· пеницилламин;
· натрия тиосульфат;
· пентоксифиллин;
· омепразол;
· урсодезоксихолевая кислота;
· декстроза;
· фамотидин;
· мелоксикам;
· диклофенак;
· железа сульфат
· тиамин пиридоксин цианокобаламин
· токоферола ацетат
Таблица сравнения основных препаратов [19,20,21]:
Примечание: * применять после регистрации в Республике Казахстан
Таблица сравнения дополнительных препаратов [19,20,21]:
| Лекарственная группа | Название МНН | Доза | Количество (амп, фл ит.д.) | Способ введения | Продолжительность лечения | УД |
| Ирригационный раствор | Декстроза | 500,0 | 5-10 | в/в капельно | 5-10 дн | |
| Блокаторы Н2 гистаминовых рецепторов | Фамотидин | 40 мг | таблеток | По 1 2 раза в день | 5-10 дн | В |
| Нестериодные противовоспалительные средства | Мелоксикам | 7.5 мг | 20 таблеток | По 1 2 раза в день | 10 дней | |
| Диклофенак | 3 мл (75 мг) | 5 ампул | В/м | 5 дней | ||
| Препараты железа | железа сульфат | 320 мг | 30 таблеток | По 2 3 раза в день | 10 дней | |
| Ферментативные препараты | Панкреатин | 30 таблеток | По 1 т 3 раза в день | 10 дней | ||
| Витамины | Тиамина гидрохлорид | 30 мг (1 мл 5% р-ра) | 5 ампул | 1 раз в сутки | 5 дней ч/д | С |
| Пиридоксина гидрохлорид | 30 мг (1 мл 5% р-ра) | 5 ампул | 1 раз в сутки | 5 дней ч/д | С | |
| цианокобаламин | 0,5 мг (1 мл 0,05% р-ра) | 5 ампул | 1 раз в сутки | 5 дней | С | |
| Токоферола ацетат | 200 мг | 20 таблеток | По 1 2 раза в день | 10 дней | С |
Хирургическое вмешательство: нет.
Индикаторы эффективности лечения.
Улучшение качества жизни:
· нормализация клинико-лабораторных и функциональных показателей;
· купирование болевого синдрома;
· стабилизация гемодинамики;
Лечение (стационар)
:
Немедикаментозное лечение: смотреть стационарный уровень.
Медикаментозное лечение: смотреть стационарный уровень, дополнительные лекарственные средства по показаниям.
Хирургическое вмешательство: нет.
Дальнейшее ведение:
· наблюдение участкового врача по месту жительства;
· проведение анализа крови, мочи (кратность 1 раз в 3 мес.) – для определения концентрации свинца в динамике, после лечения;
· санаторно-курортное лечение в местных санаториях 1 раз в год;
· противорецидивные курсы лечения симптоматическая и патогенетическая терапии 4 раза в год.
Индикаторы эффективности лечения:
· Улучшение качества жизни: нормализация клинико-лабораторных и функциональных показателей (купирование болевого синдрома, стабилизация гемодинамики, нормализация показателей свинца крови).
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для плановой госпитализации: прогрессирование симптомов заболевания, экспертиза связи заболевания с профессией, экспертная оценка состояния здоровья перед освидетельствованием на МСЭ.
Показания для экстренной госпитализации: нет.
Информация
Источники и литература
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола:
1) Ибраева Лязат Катаевна – доктор медицинских наук, доцент РГКП «Национальный центр гигиены труда и профессиональных заболеваний» МЗ СР РК, заместитель директора по научной работе, г. Караганда.
2) Мукажанова Айжан Кумаркановна – кандидат медицинских наук, директор Восточно-Казахстанского филиала РГКП «Национальный центр гигиены труда и профессиональных заболеваний» МЗ РК.
3) Отарбаева Марал Балтабаевна – доктор медицинских наук, доцент, секретарь Республиканской ассоциации профпатологов, РГКП «Национальный центр гигиены труда и профессиональных заболеваний», г. Караганда.
4) Джакупбекова Гульмира Мухаметгалиевна – заведующая медико информационно-аналитического отдела РГКП «Национальный центр гигиены труда и профессиональных заболеваний».
5) Беткембаева Альмира Мухаметкаримовна – заведующая отделением профессиональной терапии Восточно-Казахстанского филиала РГКП «Национальный центр гигиены труда и профессиональных заболеваний» МЗ РК,
6) Юхневич Екатерина Александровна – клинический фармаколог, PhD, и.о доцента кафедры клинической фармакологии и доказательной медицины Карагандинский государственный медицинский университет.
Конфликт интересов: нет.
Список рецензентов:
1) Оракбай Ляззат Жадигеровна – доктор медицинских наук, доцент, заместитель директора по научно-организационной работе Казахский научный центр гигиены и эпидемиологии имени Х. Жуматова.
Пересмотр протокола: Пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.