Микроцефалия
Первичной (наследственной) микроцефалией называют наследованную по аутосомно-рецессивному типа.
Ко вторичному виду относят, когда нарушение появилось в результате воздействия на плод внешних вредных факторов: вирусных инфекций, рентгеновского облучения и интоксикаций.
Причины
Главной причиной заболевания чаще всего являются врожденные генетические дефекты.
К другим возможным причинам также относят:
Микроцефалия – это тяжелое неизлечимое заболевание, но оно может поддаваться адекватной коррекции.
Симптомы
Симптоматика следующая: умственное и физическое отставание, мышечная дистония, косоглазие. Лечение возможно только симптоматическое, так как болезнь является неизлечимой.
Основная симптоматика заболевания проявляется после рождения ребенка. При микроцефалии у ребенка отмечается:
Диагностика
Основными методами диагностики заболевания являются:
Для проведения полной комплексной диагностики и определения уровня развития ребенка необходимо записаться на прием к врачу-педиатру.
Лечение
Основное в лечении микроцефалии это:
С целью предотвращения ухудшения интеллектуальных способностей ребенка, его воспитание и обучение должно проводиться под контролем специалиста.
Профилактика
Профилактики для предотвращения первичной микроцефалии не существует, поскольку этот вид заболевания передается наследственным путем.
Для предотвращения и профилактики вторичной микроцефалии большую роль играет образ жизни матери до беременности и в период вынашивания ребенка. Профилактика вторичной микроцефалии включает:
полное прекращение контактов с инфекционными больными с целью предотвращения заражения (особенно опасными заболеваниями для женщины в период беременности являются корь, краснуха, герпес);
полный отказ от алкоголя и вредных привычек;
исключение профессиональных вредностей;
исключение влияния радиоактивного излучения;
активная коррекция и лечение эндокринных заболеваний матери до момента планирования беременности.
Для предотвращения внутриутробного развития заболевания, до момента планирования беременности женщине желательно пройти консультацию с врачом-педиатром.
ГМ. Аномалии. Мальформации головного мозга: клинико-радиологические проявления (лекция). +
Е.П. ШЕСТОВА, С.К. ЕВТУШЕНКО, Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
Мальформации головного мозга: клинико-радиологические проявления (лекция).
Активное внедрение в практику детского невролога современных нейровизуализирующих методов обследования позволило значительно расширить знания в области аномалий нейроонтогенетического процесса, определить их роль при оценке неврологического статуса ребенка и прогноза заболевания. Прогресс в визуализации головного мозга дал возможность увидеть в новом ракурсе аномалии (мальформации) головного мозга и определить их весомое значение среди неврологических расстройств. В этом значительно помогли молекулярно-биологические методы и знание механизмов развития мозга (генетически детерминированных). Это позволило перевести взгляд от традиционных понятий аномалий головного мозга, видимых невооруженным глазом (гидроцефалия, микроцефалия и т.д.), на более глубинные, затрагивающие архитектонику головного мозга. Мальформации головного мозга, менее узнаваемые невооруженным глазом, скрыты за черепной коробкой, но от этого их клиническая значимость еще более выражена.
Использование магнитно-резонансной томографии (МРТ) перевело прижизненное изучение структуры мозга на более высокую ступень, переключив познание с формального уровня «гипоксическая энцефалопатия» на уровень болезней, вызванных генетическим нарушением транскрипционных факторов.
Мальформации головного мозга являются одной из частых причин детской неврологической инвалидности. «Поломки» нейроонтогенетического процесса в большинстве своем представляют мультифакториальную патологию эмбрионального периода. Большая часть врожденных пороков нервной системы формируется под воздействием повреждающих агентов в критические периоды эмбрионального развития органов и систем, причем характер, вид порока зависит не от природы повреждающего агента (мутантный ген, химические мутагены, ионизирующая радиация, вирусы), а от возраста эмбриона. Согласно современным представлениям о нарушении эмбриогенеза, на процессы формирования нервной системы влияют следующие факторы:
1. Экзогенные токсины.
2. Генетические причины (спорадические случаи преобладают над наследуемыми).
3. Эндогенные токсины (метаболические нарушения у матери, в том числе повышение температуры внутри материнского организма).
4. Инфекционные возбудители (цитомегаловирус, токсоплазма, листерии и др.).
Среди перечисленных причин, способствующих возникновению пороков развития, наиболее влиятельным является экзогенный фактор. В настоящее время бесспорным является факт глобального загрязнения среды обитания человека токсическими химическими веществами, что привело к значительному накоплению их в биосфере и дальнейшему поступлению в организм с продуктами питания, водой и воздухом. Количественный объем вновь возникающих мутаций может увеличиваться под влиянием мутагенных факторов среды, особенно таких, как ионизирующая радиация, активные химические соединения, некоторые биологические факторы и др. Это создает реальные предпосылки и условия для возникновения экологических поражений населения, проявляющихся прежде всего в эмбриотоксическом эффекте. В связи с увеличением числа пороков головного мозга вследствие спонтанных мутаций за счет пагубного влияния экологии все больше меняются взгляды на этиологию аномалий головного мозга. Исследователями обнаружена мутация гена, нарушающая миграцию и расслоение нейронов при закладке структур мозга (RELN-ген, хромосома 7q22). Идентифицирован продукт этого гена — белок рилин, гликопротеид, служащий проводником для нейронов. В настоящее время существуют определенные терминологические сложности понятийного аппарата, обозначающие тот или иной порок развития головного мозга: нет единого понимания терминов среди врачей как в междисциплинарной, так и внутридисциплинарной областях. Например, считаются одним и тем же атрофия и гипотрофия мозга или вентрикуломегалия и гидроцефалия и т.д. Часто диагнозы для неврологов приходят от других специалистов, не владеющих в достаточной мере знаниями анатомии головного мозга. Например, существует ли такое понятие «киста сосудистого сплетения», на основании которого устанавливается диагноз перинатальной энцефалопатии, внутриутробной инфекции и т.д.? Не учитываются генетически детерминированные законы роста организма, особенно в первый год жизни, во время которого изменяются не только клинические признаки заболевания, но и его радиологические проявления.
Аномалии развития, формирующиеся в эти периоды, получили названия мальформации головного мозга, дисгенезии (дисгении) мозга, дисмиграционных нарушений головного мозга, или аномалий (болезней) нейронной миграции, нарушений архитектоники головного мозга и т.д. По сути, все эти термины отражают одно и то же — аномальное формирование головного мозга.
Пионерами клинико-радиологического изучения мальформаций головного мозга явилась группа исследователей:
1. From the Departments of Radiology (Neuroradiology) (Dr. Barkovich), University of California, San Francisco.
2. NYU Comprehensive Epilepsy Center (Dr. Kuzniecky), Department of Neurology, New York University, New York.
3. Brain Research Institute and Austin and Repatriation Medical Centre (Dr. Jackson), University of Melbourne, Australia.
4. Developmental Neuroscience Department University of Pisa, and IRCCS Stella Maris Institute (Dr. Guerrini), Pisa, Italy.
5. Departments of Human Genetics, Neurology, and Pediatrics (Dr. Dobyns), University of Chicago, IL.
Более десятка лет они разрабатывают различные варианты классификации мальформаций головного мозга. Классификация базируется на основных этапах онтогенеза нервной системы — периодах развития головного мозга, конечной стадией которого является развитие коры головного мозга.
Приводим последнюю классификацию мальформаций головного мозга, опубликованную авторами в 2005 году:
1. Microcephaly with normal to thin cortex
2. Microlissencephaly (extreme microcephaly with thick cortex)
3. Microcephaly with extensive polymicrogyria
B. Abnormal proliferation (abnormal cell types)
a. Cortical hamartomas of tuberous sclerosis
b. Cortical dysplasia with balloon cells
2. Neoplastic (associated with disordered cortex)
a. Dysembryoplastic neuroepithelial tumor
II. Malformations due to abnormal neuronal migration
A. Lissencephaly/subcortical band heterotopia spectrum
B. Cobblestone complex/congenital muscular dystrophy syndromes
1. Subependymal (periventricular)
2. Subcortical (other than band heterotopia)
3. Marginal glioneuronal
III. Malformations due to abnormal cortical organization (including late neuronal migration)
A. Polymicrogyria and schizencephaly
1. Bilateral polymicrogyria syndromes
2. Schizencephaly (polymicrogyria with clefts)
3. Polymicrogyria or schizencephaly as part of multiple congenital anomaly/mental retardation syndromes
B. Cortical dysplasia without balloon cells
IV. Malformations of cortical development, not otherwise classified
A. Malformations secondary to inborn errors of metabolism
1. Mitochondrial and pyruvate metabolic disorders
2. Peroxisomal disorders
B. Other unclassified malformations
1. Sublobar dyspiasia
Из приведенной классификации понятно, что каждый порок развития связан с «поломкой» в определенном периоде развития нервной системы. Для этого необходимо знать основные периоды онтогенеза центральной нервной системы. Это процесс последовательный. Он жестко генетически детерминирован и представляет собой следующие основные периоды:
— появление нервной пластинки и формирование нервной трубки (с 3–4-й недели гестации). Нейруляция — от 18-го до 27-го дня;
— образование мозговых пузырей, разделение передних пузырей на парные отделы (с 4–5-й недели гестации);
— миграция и дифференцировка нервных и глиальных клеток и формирование коры (с 6–8-й недели гестации);
— последовательная миелинизация проводящих путей головного и спинного мозга (с 5-го месяца гестации до 1 года постнатальной жизни);
— пролиферация нервных и глиальных клеток с 5–6-й до 16–20-й недели;
— миграция с 6–7-й до 20–24-й недели;
— организация коры головного мозга начинается с 16-й недели и длится еще в постнатальном периоде.
Ведущая роль в диагностике многих пороков развития головного мозга, в том числе миграционных аномалий, принадлежит МРТ. С помощью этого обследования появилась возможность прижизненно выявить у больного ребенка такие аномалии мозга, которые ранее не определялись и, соответственно, не рассматривались в качестве причины неврологических расстройств у детей. Особую диагностическую ценность этот метод исследования приобретает в ранние сроки постнатального развития, так как в период новорожденности нарушенное состояние ребенка с мальформацией головного мозга необоснованно трактуется как внутриутробная нейроинфекция, гипоксическое или родовое повреждение нервной системы.
С помощью радиологических методов исследования четче визуализируются аномалии развития головного мозга, связанные с нарушением формы и строения (архитектоники) серого вещества. В меньшей степени это касается нарушения строения белого вещества. Поэтому большую часть пороков связывают с аномалией коры головного мозга и обобщенно называют корковыми дисплазиями.
Мальформации головного мозга могут развиться на всех этапах эмбрионального и частично фетального периодов. Если «поломка» происходит во время формирования прозэнцефалона (2–3-й месяц внутриутробного развития), то возникают грубые, нередко видимые глазом пороки, о которых можно судить по наличию у больного сопутствующего лицевого дизостоза. К таким аномалиям, относится, например, голопрозэнцефалия. Период ее образования строго фиксирован — с 22-го по 24-й день внутриутробного развития. Такие аномалии головного мозга можно косвенно диагностировать без дополнительных методов обследования, так как они сопряжены с грубой специфической неврологической симптоматикой, лицевым дизостозом, костными нарушениями.
Мальформации головного мозга клинически проявляются симптомами среднего и тяжелого органического поражения нервной системы. Их симптоматика во многом зависит от локализации нарушений структуры мозга, их распространенности и состоит:
— из когнитивных расстройств разной степени выраженности;
— эпилептических приступов, часто резистентных к терапии;
— очагового неврологического дефицита разной степени выраженности.
Тем не менее ненормальная структура головного мозга на изображениях МРТ не всегда клинически проявляется патологическими симптомами. На степень неврологических расстройств может повлиять распространенность — площадь, объем — нарушения архитектоники головного мозга, известные в морфологии как мальпозиция и мальориентация. К сожалению, эти изменения плохо визуализируются на МРТ при использовании рутинных режимов Т1 и Т2.
В целом симптоматика аномалий головного мозга четко выражена, но малоспецифична. Как правило, более грубые расстройства проявляются уже в период новорожденности нарушением адаптации, судорожным синдромом. По мере роста ребенка все более четко формируется задержка психомоторного развития, очаговый неврологический дефицит разной степени выраженности, часто — синдромокомплекс церебрального паралича. Эпилептические приступы могут появиться в любом возрасте ребенка, чаще в первое десятилетие. Нередко приступы резистентны к терапии. Как правило, неврологические синдромы сочетаются друг с другом, но могут быть и изолированным проявлением порока головного мозга (например, эпилептический синдром).
На возраст появления эпилептических приступов вследствие аномального развития головного мозга может повлиять так называемый критический период развития ребенка. Изменения в генетической программе регуляции нормального роста и развития ребенка проявляются дискретностью, т.е. условной обособленностью отдельных периодов онтогенеза. В постнатальном развитии критические периоды, или фазы, отграничивают отдельные переломные этапы онтогенеза: они представляют собой своеобразные «верстовые столбы» в общей программе развития человека. Выделение постнатальных критических периодов, или фаз, развития было предложено Ю.Е. Вельтищевым с соавторами еще в 1983 г. При этом авторы основывались на объективных и хорошо известных проявлениях репрессии генов и генного переключения. К таким критическим периодам ребенка относятся:
Наиболее часто миграционные нарушения радиологически визуализируются кортикальными нарушениями. Понятие кортикальной дисплазии объединяет следующие виды расстройства нейронной организации: лиссэнцефалия (агирия), пахигирия, полимикрогирия, шизэнцефалия, фокальная трансмантийная дисплазия и др.
Микроцефалии с капиллярными мальформациями синдром
OMIM 614261
Наша команда профессионалов ответит на ваши вопросы
Синдром микроцефалии-капиллярных мальформаций является редким наследственным заболеванием с аутосомно-рецессивным типом наследования.
Основными признаками синдрома является снижение окружности головы (микроцефалия) в сочетании с аномалиями капилляров кожи (мальформациями).
Микроцефалия регистрируется еще до рождения ребенка и связана с необычно маленьким мозгом и множественными нарушениями строения головного мозга. Больные страдают от практически не поддающейся лечению эпилепсии. Нарушение структуры головного мозга и эпилептические приступы приводят к глубокой задержке моторного и психического развития.
Аномалии капилляров представляют из себя разрастание мелких сосудов кожи и выглядят как розовые или красные пятна. У больных с синдромом микроцефалии-капиллярных мальформаций выявляют до сотни таких пятен, которые могут локализоваться в любой части тела и иметь размеры от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров в диаметре.
У некоторых больных могут присутствовать аномалии числа пальцев на руках и ногах, аномальная форма пальцев, малые или полностью отсутствующие ногти, необычный характер роста волос.
Мутации в гене STAMBP уменьшают продукцию STAM-связывающего белка. Это приводит к накоплению в клетках поврежденных и ненужных белков, следствием чего является апоптоз клеток. Аномальный апоптоз клеток мозга, начинающийся до рождения, приводит к микроцефалии. Отсутствие STAM-связывающего белка также изменяет работу сигнальных путей, необходимых для нормального развития кровеносных сосудов, волос, ногтей.
В Центре Молекулярной Генетики проводится исследование всей кодирующей области гена STAMBP методом прямого автоматического секвенирования.
Что такое микроцефалия головного мозга
Этиология заболеваний этой группы чрезвычайно разнообразна. В части случаев доказана или предполагается этиологическая роль наследственных факторов. Вместе с тем нередко эти формы возникают в связи с воздействием различных факторов внешней среды. Именно к этой группе заболеваний наиболее применимы широко известные понятия гено- и фенокопирования.
Клиницисты хорошо знают, что не существует фенокопий болезни Дауна, ФКУ, туберозного склероза и многих других наследственных заболеваний, характеризующихся множественными поражениями, а также тех, для которых известен первичный биохимический дефект. Вместе с тем многие давно дифференцированные формы интеллектуального недоразвития чрезвычайно полиэтиологичны (микроцефалия, гидроцефалия и др.). Они могут быть обусловлены самыми различными наследственными и средовыми патогенными факторами. Характерно, что эти клинические формы выделяются по какому-либо одному общему патогенетическому звену, они не имеют множества патогномоничных признаков. Понятно, что существование фенокопий более вероятно именно в этих случаях, а не тогда, когда выражен плейотропный эффект того или иного наследственного фактора. В то же время, чем ближе диагностика заболевания к первичному биохимическому дефекту, вызванному генной мутацией, тем меньше у этого заболевания сходства с другими, прежде объединяемыми в одну группу. Примером генетической гетерогенности в этом отношении является гипотиреоз — единая форма на уровне клинической картины и патогенеза поражения тканей (в том числе мозга). Однако при углубленном изучении это состояние оказалось чрезвычайно гетерогенным при выявлении причин и механизмов, обусловливающих дефицит гормонов щитовидной железы.
Микроцефалия. Как отдельная форма олигофрении микроцефалия была описана еще в XIX в [Мержеевский И П., 1871; Зернов Д С., 1879; Корсаков С. С., 1894] Если рассматривать все варианты микроцефалии суммарно, то это одна из самых частых аномалий у больных с тяжелой умственной отсталостью- удельный вес ее в группе олигофрении составляет от 3 до 10 % [Князева М П., 1972; Фаимова Е. К., 1974] Большинство авторов относят к микроцефалии те случаи, когда окружность черепа не менее чем на 3 стандартных отклонения отстает от возрастной нормы. Причины, как наследственные, так и экзогенные, вызывающие задержку роста мозга и вторично черепа, весьма разнообразны.
Многие исследователи делят микроцефалию на первичную, т. е. остановку роста мозга (и вслед за ним черепа) без указаний на дегенеративный процесс или повреждение, и вторичную, возникшую вследствие указанных нарушений. Однако это деление часто бывает весьма затруднительным.
Микроцефалия отмечается при таких нозологически различных заболеваниях, как болезнь Дауна, ФКУ, болезнь Тея — Сакса, при большинстве аномалий аутосом, после перенесенного энцефалита, при воздействии многих тератогенных факторов вирусной природы (краснуха, цитомегалия), при эмбриопатиях вследствие других причин (облучение, кислородное голодание, отравление окисью углерода и т д.). Наряду с этим существует так называемая истинная микроцефалия, которая имеет наследственный характер.
Популяционная частота всех форм микроцефалии варьирует от 1:2000 до 1:10 000, что объясняется различиями в подходе при включении в эту группу поражений с симптомом микроцефалии. Вместе с тем частота истинной микроцефалии в популяции в целом невысока: в среднем 1:25 000 — 1:50 000. Описаны, однако, изоляты с наследственной микроцефалией, частота которой очень высока — до 1:1000 [Klopfer Н., 1964].
Клиническая картина. Истинная, или наследственная, микроцефалия в большинстве случаев не сопровождается неврологическими симптомами и пороками развития других органов. Ее характеризует симметричное уменьшение размера мозгового черепа при нормальных или незначительно уменьшенных размерах лица. Лоб, как правило, уплощен, отмечаются увеличенные ушные раковины, удлиненный нос, косоглазие. Хотя другой соматоневрологической симптоматики обычно нет, все же описаны различные семьи со своеобразными формами микроцефалии, сочетающейся с разными дополнительными симптомами (поражение глаз, почек, своеобразное строение лица, конечностей и т. д.). Эти формы представляют самостоятельные наследственные синдромы.
Умственная отсталость постоянно сопутствует микроцефалии. Обычно она имеет равномерный характер и достигает глубоких степеней (имбецильности и идиотии). При глубоком недоразвитии познавательной деятельности и речи у многих больных отмечается относительно лучшее развитие эмоциональной сферы: живость эмоциональных реакций, достаточное чувство симпатии, добродушие, приветливость, адекватное реагирование на радостные и печальные события. Чаще преобладает повышенное настроение, но некоторые больные эмоционально неустойчивы, склонны к аффективным вспышкам, аффектам гнева.
Моторика больных микроцефалией страдает нерезко, у многих отмечаются ловкие выразительные движения и действия, они хорошо бегают, лазают по деревьям, катаются на велосипеде.
Наряду с тяжелыми формами слабоумия нередко встречается олигофрения в степени дебильности.
Вторичная (церебропатическая) форма микроцефалии встречается значительно чаще. Клинические проявления при вторичной микроцефалии во многих случаях, но далеко не всегда позволяют дифференцировать ее от истинной микроцефалии. При нерезком уменьшении размеров черепа деформации его могут носить более грубый характер. Нет равномерности в уменьшении мозговой части черепа, затылок, как правило, уплощен. Отмечается более глубокое психическое недоразвитие, которое нередко сочетается с судорожными припадками и другими дополнительными симптомами и синдромами, а также с очаговыми неврологическими симптомами.
У этих больных чаще встречается отставание в росте и массе тела, диспропорциональность телосложения [Князева М. П., 1972].
Необходимо все же подчеркнуть, что дифференциальная диагностика экзогенно обусловленных и наследственных форм заболевания нередко очень сложна. Отсутствие неврологической симптоматики не является опорным дифференциально-диагностическим признаком. В литературе описаны семейные случаи микроцефалии со спастическим тетрапарезом, с парапарезом, хореоатетозом [Koch G., 1968], т. е. с такой клинической картиной, которая обычно весьма характерна для экзогенно обусловленных заболеваний, хотя доля наследственных микроцефалии с подобными симптомами все же невелика в общей массе больных микроцефалией.
Не могут считаться также абсолютным критерием дифференциации наследственных и экзогенных форм микроцефалии данные о размерах головы при рождении: экзогенные поражения нередко сопровождаются пренатальным уменьшением размеров черепа, а наследственные формы микроцефалии могут проявляться отставанием его роста уже только в постнатальном периоде.
Не только вторичная, но и наследственная микроцефалия — чрезвычайно гетерогенное нарушение. Наряду с редкими аутосомно-рецессивными генами (с различным патогенетическим действием) существуют полигенные комплексы, вызывающие семейную микроцефалию. В этих семьях повышено число лиц с умственной отсталостью, уменьшенной окружностью черепа, но нормальным интеллектом, отставанием в росте. Описаны формы и с рецессивным, сцепленным с полом наследованием микроцефалии [Warkani J., 1971, и др.].
Лечение. Специфического лечения не существует. Стимулирующая терапия не показана, так как нередко провоцирует развитие судорожного синдрома. При необходимости проводят противосудорожную и седативную терапию. Иногда больные могут обучаться во вспомогательной школе.
Гидроцефалия. Эта форма умственной отсталости обусловлена расширением желудочковой системы мозга и субарахноидальных пространств вследствие увеличения количества цереброспинальной жидкости в вентрикулярной системе и представляет собой симптомокомплекс, наблюдающийся при различных формах олигофрении. В ряде же случаев гидроцефалия является основным фактором, определяющим патогенез, клиническую картину и динамику заболевания, что и дает основание считать ее относительно самостоятельной формой олигофрении.
Клиническая картина. Основными диагностическими признаками гидроцефалии являются увеличенный размер головы и изменения на рентгеновском снимке: истончение костей черепа, расхождение швов, усиление пальцевых вдавлений, расширение кожных вен на голове. Часто отмечаются экзофтальм с нарушением движения глазных яблок вверх, нистагм, косоглазие; нередко гидроцефалии сопутствуют неврологические изменения: параличи, парезы, повышение сухожильных рефлексов; на глазном дне часто обнаруживаются застойные явления и вторичная атрофия зрительных нервов. У некоторых больных поражается слух и возникают вестибулярные расстройства. В ряде случаев бывают судорожные приступы. При окклюзионной гидроцефалии могут возникать пароксизмальные кризы с резкой головной болью, рвотой, выраженными вегетативными нарушениями. В более тяжелых случаях возникают симптомы поражения ствола, нарушения дыхания, тонические судороги, расстройства глазодвигательной иннервации.
Врожденная гидроцефалия часто встречается в сочетании с менингомиелоцеле, менингоцеле, spina bifida и другими проявлениями так называемого дизрафизма.
Психическое состояние больных гидроцефалией подробно описано в работах Т. П. Симеон (1925), Г. Е. Сухаревой (1965), В. В. Ковалева (1974) и др. Степень психического недоразвития может колебаться от легкой дебильности до идиотии. Речь, как правило, развита лучше, чем мышление. У многих детей обнаруживается хорошая механическая память, способность к счетным операциям, музыкальный слух. Настроение больных чаще повышенное с оттенком эйфории, благодушия. Они доброжелательны, ласковы, легко привязываются к окружающим, реже отмечаются раздражительность, склонность к аффективным вспышкам, немотивированным колебаниям настроения. У некоторых детей могут возникать приступы страха.
Степень умственной отсталости при гидроцефалии, как правило, пропорциональна степени самой гидроцефалии и ее тяжелого следствия — истончения мозговой коры. Интеллектуальные нарушения при приобретенной гидроцефалии обычно более глубокие, чем при врожденных формах, сочетающихся с уродствами. Это зависит от сопутствующих изменений паренхимы мозга, которые отмечаются в случаях приобретенной гидроцефалии, возникшей вследствие менингоэнцефалитов, травм и т. п.
Динамика клинических проявлений при гидроцефалии зависит от характера ликвородинамических нарушений. У одних больных гидроцефалия может стабилизироваться. При компенсированных и субкомпенсированных формах гипертензионный синдром клинически может не проявиться, несмотря на значительную внутреннюю гипертензию. При декомпенсированной гидроцефалии с нарастанием гипертензионного синдрома нередко возникают явления церебрастении, судорожные состояния и неврологические симптомы, сопровождающиеся ухудшением психического состояния больных.
Этиология и патогенез. К гидроцефалии могут приводить три патогенетически различных механизма: повышение продукции цереброспинальной жидкости, механические препятствия на пути ее циркуляции и нарушение ее всасывания. Чаще всего встречается второй вариант нарушений. Принято различать следующие формы гидроцефалии: наружную и внутреннюю, открытую (сообщающуюся) и закрытую (окклюзионную), а по течению — острую и хроническую, компенсированную и декомпенсированную.
Гидроцефалия — один из наиболее ярких примеров клинически очерченного синдрома самой различной этиологии. Особенно часто гидроцефалия является результатом постнатальных менингоэнцефалитов и черепно-мозговых травм, реже она развивается внутриутробно [Сухарева Г. Е., 1965; Цукер М. Б., 1972; Бадалян Л. О., 1975, и др.].
Известны также формы гидроцефалии, вызываемые менделирующими генами, как аутосомно-рецессивным, так и рецессивным, локализованным в Х-хромосоме. Последние встречаются наиболее часто. В патогенезе сцепленной с полом гидроцефалии лежит сужение сильвиева водопровода мозга [Edwards J. et al., 1961].
Гидроцефалия в сочетании со spina bifida наследуется полигенно.
Лечение и профилактика. Лечение направлено на уменьшение внутричерепного давления: назначают препараты, понижающие внутричерепное давление и усиливающие диурез (диакарб, лазикс, гипотиазид, глицерол и др.). По показаниям проводят также десенсибилизирующую, противовоспалительную и рассасывающую терапию. При сдавлении мозга и возникновении окклюзий показано нейрохирургическое лечение: создание шунта между боковым желудочком мозга и венозной системой.
Краниостеноз. В этом случае речь идет о преждевременном заращении швов свода черепа, ведущее к нарушению соответствия между развитием мозга и ростом костей черепа, его деформации и повышению внутричерепного давления. Встречается у новорожденных с частотой 1:1000 [Бадалян Л. О., 1975].
Заболевание гетерогенное. Описываются как спорадические случаи, причиной которых, как полагают, являются экзогенные факторы (воспалительные процессы, облучения плода рентгеновскими лучами в первой половине беременности и др.), так и семейные, предположительно с доминантным и аутосомно-рецессивным типом наследования.
В патогенезе краниостеноза основная роль отводится нарушению васкуляризации и обменным нарушениям, которые ведут к преждевременному заращению черепа. Врожденные или возникающие в раннем постнатальном периоде аномалии развития костей черепа препятствуют дальнейшему развитию мозга, сопровождаясь нарушениями его деятельности, в частности умственной отсталостью.
Изменение размеров и формы черепа при краниостенозе имеет различный характер и зависит от того, какие швы подвергаются преждевременному заращению. Так, при закрытии коронарного шва рост черепа ограничивается в переднезаднем направлении и рост костей приобретает вертикальное направление, в результате чего образуется высокий и узкий — башенный — череп (пиргоцефалия или оксицефалия). При раннем заращении сагиттального шва рост черепа ограничивается в поперечном размере, и череп принимает ладьевидную форму (скафоцефалия).
На краниограмме обнаруживается заращение швов, усиление пальцевых вдавлений, на глазном дне — умеренные застойные явления.
При декомпенсированной форме краниостеноза внутричерепное давление резко повышено, отмечаются выраженный экзофтальм, признаки поражения черепных нервов, чаще глазодвигательных, а в ряде случаев развиваются судорожные приступы. На глазном дне обнаруживают признаки застоя и вторичную атрофию зрительных нервов.
Отставание в психическом развитии при краниостенозе отмечено примерно в 50 % случаев. Чаще оно не очень глубокое, реже — в степени имбецильности. Помимо интеллектуального дефекта, как правило, выражены церебрастенический синдром и другие психоорганические расстройства.
Диагноз краниостеноза несложен: он основывается главным образом на рентгенологических данных. Очень важна ранняя диагностика, так как во многих случаях своевременное нейрохирургическое лечение предотвращает развитие компрессии мозга и формирование интеллектуального дефекта.
Врожденный гипотиреоз. Частота всех форм этого заболевания в целом среди новорожденных составляет 1:3600 — 1:4000. Это самое частое из тех нарушений, при которых слабоумие развивается в постнатальном периоде и может быть предотвращено при своевременной диагностике и лечении.
Клиническая картина врожденного гипотиреоза хорошо изучена. Первые симптомы могут появиться уже в родильном доме (приступы остановки дыхания, желтуха), но чаще развиваются в первые месяцы жизни. Больные отстают в росте. Постепенно формируется своеобразное лицо: большой язык, запавшая переносица, грубые черты лица, кожа сухая, волосы ломкие, кисти и стопы широкие, короткие. Как правило, отмечаются упорные запоры, брадикардия. Очень характерен желтовато-землистый цвет кожи.
Больных детей отличает большая вялость: они часами могут лежать, не проявляя ни беспокойства при дискомфорте, ни интереса к окружающему.
Диагноз гипотиреоза, как правило, несложен, во всяком случае, заболевание легко может быть заподозрено. В сомнительных случаях очень большую помощь оказывает пробное начало лечения тиреоидином. При первичном гипотиреозе эффект лечения наступает очень быстро: исчезает серовато-бледная окраска кожи, повышается активность больного, падает масса тела вследствие исчезновения отеков. В сыворотке крови снижается уровень холестерина.
Весьма существенную помощь в диагностике оказывает рентгенологическое исследование костей: зоны роста отстают в такой резкой степени, какая не отмечается ни при одном другом заболевании. В сыворотке крови часто (но не всегда) повышен уровень холестерина.
Умственная отсталость развивается при отсутствии лечения почти при всех вариантах тиреоидной недостаточности. Степень ее, как правило, довольно глубокая. При первичном гипотиреозе глубина интеллектуального недоразвития тесно коррелирует со степенью недостаточности тиреоидных гормонов и очень зависит как от сроков начала специфической терапии, так и правильности ее проведения.
Психопатологическая картина имеет свои особенности. Характерно наличие психоэндокринного синдрома [по M. Bleuler M., 1954]. У больных отмечаются замедленность психических процессов, слабость побуждений, двигательная заторможенность, бедность мимики, монотонность речи, расстройства настроения, а также пугливость, обидчивость.
Выражены расстройства памяти, особенно долговременной; наблюдается очень резкая истощаемость психических процессов, что сильно ухудшает работоспособность больных даже с легким интеллектуальным дефектом. Дети быстро утомляются, часто жалуются на головную боль.
Больным свойственны значительные колебания настроения с аффективными вспышками, беспричинной раздражительностью и злобностью.
Нередко умственная отсталость не является вторичной по отношению к гипотиреозу. В части случаев внутриутробно бывают поражены вследствие одной общей причины и мозг, и ткань щитовидной железы Понятно, что у таких больных даже своевременная терапия гормонами не будет играть профилактической роли в отношении формирования интеллектуального дефекта.
Патологоанатомически в головном мозге выявляют обеднение коры нейронами, атрофические изменения, нарушения архитектоники и процесса миелинизации. Щитовидная железа может быть гипопластичной или отсутствовать совсем. У больных с зобом отмечается диффузная коллоидная гиперплазия щитовидной железы, сменяющаяся узловатой гипертрофией.
Этиология и патогенез. Врожденный гипотиреоз — типичный пример полиэтиологического заболевания. Помимо хорошо известной причины, связанной с недостатком йода в пище (эндемическая форма), существуют нарушения, связанные с аутоиммунизацией ткани щитовидной железы у матери, и вследствие этого недоразвитие ее у плода. В комплексе различных этиологических факторов врожденного гипотиреоза известны обменно-наследственные, когда заболевание развивается в связи с так называемыми ошибками обмена гормонов и с нарушением гормонообразования. К настоящему времени известно 6 вариантов наследственных дефектов обмена, приводящих к гиперплазии щитовидной железы (зобные формы). Эти формы имеют аутосомно-рецессивный характер наследования.
Лечение. Основой лечения гипотиреоза является заместительная терапия. Начинать лечение стероидными гормонами надо как можно раньше: как правило, этим удается предотвратить развитие умственной отсталости. Имеются весьма обнадеживающие результаты лечения, начатого на 3— 4-й неделе жизни. При лечении, начатом во втором полугодии или еще позднее, предотвратить умственную отсталость невозможно.
Для осуществления эффективной профилактики умственной отсталости при гипотиреозе проводится скрининговое обследование всех новорожденных на этот дефект параллельно с выявлением фенилкетонурии.