энцефалопатия головного мозга при вич инфекции

Энцефалопатия головного мозга при вич инфекции

а) Определения:
• ВИЧ-1-энцефалит/ВИЧ-1-энцефалопатия (ВИЧЭ)
• Прямое ВИЧ-инфицирование головного мозга:
о Отсутствие оппортунистических инфекционных заболеваний
о Когнитивные, поведенческие и двигательные аномалии в 25-70% случаев
о Наиболее частая неврологическая манифестация ВИЧ-инфекции
• Умеренные когнитивные нарушения, несмотря на хороший вирусологический ответ на терапию

(а) Бесконтрастная КТ, проведенная по поводу снижения когнитивной функции у мужчины 38 лет с длительным анамнезом ВИЧ/СПИД, который получал ВААРТ, аксиальный срез: обратите внимание на выраженную атрофию головного мозга, а также зоны низкой плотности в структуре субкортикального белого вещества.
(б) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: у этого же пациента определяется характерное снижение плотности перивентрикулярного белого вещества в сочетании с диффузным расширением борозд и боковых желудочков.

2. КТ признаки приобретенного ВИЧ-энцефалита:
• Бесконтрастная КТ:
о Дети: атрофия и диффузное снижение плотности белого вещества:
— Внутриутробное инфицирование ВИЧ: характерны двусторонние и симметричные кальцификаты в базальных ганглиях и БВ лобных областей с возможным контрастным усилением
о Взрослые: умеренная атрофия или ее отсутствие, снижение плотности БВ
о Масс-эффект отсутствует
• КТ с контрастированием:
о Отсутствие накопления контрастного вещества

3. МРТ признаки приобретенного ВИЧ-энцефалита:
• Т1-ВИ:
о Изменений в БВ может не наблюдаться
• Т2-ВИ:
о Два визуализационных паттерна:
— фокальные участки гиперинтенсивного сигнала
— Диффузное усиление сигнала от БВ от умеренной до высокой степени выраженности
о Распространенность и протяженность поражения БВ не всегда коррелирует с клинической картиной
• FLAIR:
о Тот же визуализационный паттерн, что и на Т2-ВИ
о Обеспечивает раннее выявление мелких патологических очагов, локализованных в кортикальном/субкортикальном и глубоком БВ
о Большая заметность изменений (по сравнению с Т2-ВИ)
• Постконтратсное Т1-ВИ:
о В вовлеченных областях контрастное усиление отсутствует
• МР-спектроскопия:
о СПИД-дементный комплекс
— ↑ пиков миоинозитола, холина, в белом веществе и базальных ганглиях
— ↓ пика N-ацетиласпартата (NAA) в белом веществе
о Пациенты без симптомов с сохранным сознанием
— Умеренное ↑ пика миоинозитола
• Два основных последствия ВИЧ-инфекции мозговой ткани
о Атрофия мозговой ткани, обусловленная смертью нейронов
о Изменения в глубоком БВ (обычно перивентрикулярные области) → повышение сигнала на Т2-ВИ
• Отношение переноса намагниченности (ОПН):
о ОПН позволяет дифференцировать ВИЧЭ от прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии (ПМЛ):
— При ПМЛ наблюдается значительное ↓ ОПН в пораженных областях (по сравнению с таковыми при ВИЧЭ), вероятно обусловленное демиелинизацией
• Диффузионно-тензорная визуализация
о При ВИЧ-ассоциированных когнитивных нарушениях возможно ↓ фракционной анизотропии в раннем периоде заболевания

4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о МРТ по сравнению с КТ более информативна в обнаружении патологии БВ
о МР-спектроскопия позволяет обнаружить изменения БВ даже на бессимптомной стадии заболевания
• Советы по протоколу исследования:
о КТ исследование должно быть проведено при:
— Впервые возникших судорожном синдроме, головных болях, депрессии или нарушении ориентации
о МРТ исследование должно быть проведено при:
— Обнаружении методом КТ фокального объемного образования

(а) Изменения белого вещества могут появляться в головном мозге пациентов с ВИЧ/СПИД до развития его атрофии и деменции, что и наблюдается у данного ВИЧ-положительного мужчины 34 лет с головными болями. Желудочки имеют нормальный внешний вид, визуализируются двусторонние облаковидные зоны повышения интенсивности сигнала от белого вещества, включая мозолистое тело.
(б) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у этого же пациента неотчетливо определяется мультифокальное двустороннее асимметричное облаковидное повышение сигнала от белого вещества.

в) Дифференциальная диагностика приобретенного ВИЧ-энцефалита:

1. Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ):
• Мультифокальное поражения БВ
о Может быть односторонним, но гораздо чаще имеет двусторонний, асимметричный характер
о Наиболее часто локализуются в теменно-затылочных областях
о Поражение субкортикальных U-волокон (в отличие от ВИЧ-инфекции или ЦМВИ)
• Отсутствие накопления контрастного вещества; при наличии контрастирования предполагайте воспалительный синдром восстановления иммунитета (ВСВИ)

2. ЦМВ-ассоциированное поражение ЦНС:
• Энцефалит (диффузное повышение интенсивности сигнала от БВ на Т2-ВИ)
• Вентрикулит (контрастирование эпендимы)

3. Герпетический энцефалит:
• Вирус простого герпеса (ВПГ), вирус герпеса человека 6 типа (ВГЧ-6): на ранних стадиях зоны поражения локализуются в гиппокампе и медиальных отделах височных областей

4. Токсоплазмоз:
• Объемное образование(я) с кольцевым характером накопления контрастного вещества
• Гиперинтенсивные поражения на T2-ВИ/FLAIR, ДВИ

5. Первичная лимфома ЦНС:
• Одиночные/мультифокальные поражения, локализованы в глубоком > субкортикальном БВ
• Выраженная склонность к поражению базальных ганглиев, полушарий мозжечка, таламуса, ствола мозга, мозолистого тела и субэпендимальных отделов
• КТ с контрастированием: у ВИЧ-положительных пациентов обычно наблюдается краевой характер накопления контрастного вещества
• Положительные результаты ОФЭКТ-исследования с таллием-201

6. Криптококкоз:
• «Желатиноподобные» псевдокисты в структуре периваскулярных пространств
• Менингоэнцефалит ± васкулит, инсульт

(а) МРТ, FAIR, аксиальный срез: у ВИЧ-позитивного мужчины 25 лет с когнитивными и поведенческими нарушениями определяются протяженные сливные относительно симметричные зоны повышения интенсивности сигнала от белого вещества в сочетании с легкой атрофией.
(б) МРТ, FAIR, аксиальный срез: у этого же пациента определяются схожие диффузные зоны повышения интенсивности сигнала от белого вещества. Данные изменения характерны для ВИЧ-энцефалита. Такие патологические изменения не оказывают масс-эффект на окружающие структуры и не накапливают контрастное вещество. При наличии любого из этих признаков необходимо предполагать иной диагноз.

1. Общие характеристики приобретенного ВИЧ-энцефалита:
• Этиология:
о При первичной ВИЧ-инфекции вирус проникает в мозг через моноцитарную/макрофагальную систему
о ВИЧ способен вызывать неврологические заболевания, но он не реплицируется в нейронах и клетках глии
о Воспалительные (Т-клеточные) реакции с развитием васкулита, лептоменингита
• Генетика:
о Геномика ВИЧ → более нейровирулентные штаммы
о Деменция развивается лишь у пациентов, инфицированных штаммами ВИЧ, в которых произошли критические мутации
• Ассоциированные аномалии:
о ВИЧЭ может развиваться в сочетании с другими ВИЧ-ассоциированными аномалиями (например, другими инфекциями)
о Прогрессирующая энцефалопатия у детей часто сочетается с миелопатией
• Отличительный признак ВИЧЭ: микроглиальные узелки с гигантскими многоядерными клетками (ГМК)
• Реактивный глиоз, фокальный некроз и демиелинизация
• Умеренная потеря нейронов; минимальные воспалительные изменения
• Проникновение вируса в мозг происходит на самых ранних этапах после системной инфекции

2. Стадирование и классификация приобретенного ВИЧ-энцефалита:
• Три типа нейропатологоанатомических изменений:
о 1 тип: ВИЧ-энцефалит:
— Множественные диссеминированные очаги микроглии, макрофагов и ГМК; если ГМК не обнаружены, необходимо провести исследование на ВИЧ-антиген/нуклеиновые кислоты
о 2 тип: ВИЧ-лейкоэнцефалопатия:
— Диффузное и симметричное поражение БВ (потеря миелина, реактивный астроглиоз, макрофаги и ГМК); если ГМК не обнаружены, необходимо провести исследование на ВИЧ-ан-тиген/нуклеиновые кислоты
о 3 тип: ВИЧ-ассоциированные гигантские клетки:
— PAS(+) одно- или многоядерные макрофаги
• Легкая ВИЧЭ: тип 1 без МГК
• Умеренная ВИЧЭ: тип 1, 2 или 3
• Выраженная ВИЧЭ: атрофия головного мозга + тип 1 или 2

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Ранняя стадия: бледность окраски БВ
• Поздняя стадия: инфицирование неокортекса, атрофия

4. Микроскопия:
• ВИЧЭ:
о Инфицированные клетки: преимущественно макрофаги и микроглия; малая часть астроглии; редко олигодендроциты
о Вторичное повреждение нейронов
о Минимальные воспалительные изменения: периваскулярные макрофагальные инфильтраты и микроглиальные узелки
• Прогрессирующая энцефалопатия у ВИЧ-инфицированных детей:
о Воспалительные инфильтраты с ГМК
о Протяженная кальцифицирующая васкулопатия с преимущественным поражением мелких сосудов базальных ганглиев, а также БВ головного мозга и моста
о Атрофия, обусловленная нарушением созревания миелина или потерей миелина

(а) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у ВИЧ-положительного пациента с ранними признаками субкортикальной деменции определяется вариант картины ВИЧ-энцефалита. Атрофические изменения очевидны на уровне верхних отделов полушарий головного мозга, вокруг которых отмечается расширение ликворных пространств ВИЧ-энцефалит при диагностической визуализации наиболее часто проявляется в виде диффузных облако-видных зон поражения белого вещества головного мозга в сочетании с его атрофическими изменениями. Тем не менее, в некоторых случаях (в том числе и здесь) атрофия головного мозга может быть доминирующим признаком.
(б) MPT, FLAIR: у этого же пациента определяется легкая атрофия без значимого изменения белого вещества.

д) Клиническая картина:

1. Проявления приобретенного ВИЧ-энцефалита:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Субкортикальная деменция с когнитивными, моторными и поведенческими нарушениями
• Клинический профиль:
о ВИЧ-ассоциированный когнитивный синдром: невыраженный или выраженный (деменция)
о Нарушения центральной моторной функции
о Поведенческие нарушения: псевдодеменция (депрессия), делирий и спутанность сознания
о В педиатрической практике: микроцефалия, когнитивные нарушения, слабость, пирамидные знаки, атаксия и судорожные признаки

2. Демография:
• Возраст:
о ВИЧ-положительные пациенты как взрослого, так и детского возраста
• Пол:
о Преобладание патологии у какого-либо пола не выявлено; половая структура распространения ВИЧЭ отражает таковую для ВИЧ инфекции
• Эпидемиология:
о У 33-67% ВИЧ-положительных взрослых и 40-50% ВИЧ- положительных детей развивается ВИЧЭ
о ВИЧЭ развивается до развития оппортунистических инфекций и опухолей; распространенность не связана со стадией заболевания

3. Течение и прогноз:
• Когнитивные нарушения возникают тогда, когда пациент становится иммунокомпрометированным
• Медленно прогрессирующее нарушение контроля мелкой моторики, вербальной беглости и кратковременной памяти
• Через несколько месяцев: выраженное ухудшение и субкортикальная деменция с развитием на поздних стадиях состояний, близких к вегетативному

4. Лечение:
• Высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ) не позволяет избежать развития ВИЧЭ, но позволяет ↓ ее выраженность:
о Эра ВААРТ: ↓ частоты встречаемости выраженной ВИЧЭ, но ↑ частоты встречаемости ВИЧЭ легкой-умеренной степени

е) Диагностическая памятка:
1. Обратите внимание:
• Признаки «атрофии головного мозга» при КТ/МРТ не являются признаками СПИД-дементного комплекса у ВИЧ-положительных пациентов:
о Прежде всего предполагайте обратимые причины (дегидратация, недостаточное питание, белковая недостаточность, алкоголизм)
2. Советы по интерпретации изображений:
• Характерные изменения мозговой паренхимы часто не обнаруживаются при КТ, но выявляются при МРТ (Т2-ВИ, FLAIR)

ж) Список литературы:

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 17.4.2019

Источник

Энцефалопатия головного мозга при вич инфекции

Производится перенаправление с сайта

Всероссийской акции по тестированию на ВИЧ-инфекцию

Авторизация

Восстановление пароля

Помимо проблем, связных с иммунной системой человека, вирус иммунодефицита человека способен вызвать такое заболевание, как ВИЧ-энцефалопатия. Что это такое, причины возникновения, а также симптомы, особенности течения и лечения мы сейчас и рассмотрим.

Вообще энцефалопатией называют различные болезни головного мозга человека, не связанные с воспалительными процессами. При этом диагнозе происходит разрушение нервных клеток на фоне нехватки кровоснабжения или кислорода, в результате чего происходит нарушение функционирования головного мозга.

Вирус иммунодефицита человека воздействует не только на иммунную систему организма, но и на центральную нервную систему, легкие, пищеварительный и кишечный тракт. Такая большая зона поражения связана с тем, что ВИЧ обладает иммунотропным и нейротропным действием. После инфицирования вирус пробивается через полупроницаемый барьер между кровью и нервной тканью (гематоэнцефалический барьер). Из-за этого поражаются клетки головного мозга в результате чего возникает множество патологий. Таким образом, ВИЧ зачастую сопровождается неврологическими нарушениями. ВИЧ-энцефалопатия (ВИЧ-деменция) может быть диагностирована у людей любого возраста, однако чаще всего встречается у детей, инфицированных вирусом еще во время внутриутробного развития.

Почему так происходит? Все дело в том, что у взрослого человека нервная система полностью развита и активно функционирует, поэтому на ее разрушение требуется гораздо больше времени в отличие от новорожденных. У них вирус негативно воздействует на мозг еще на стадии его развития. Также, среди взрослых пациентов ВИЧ-энцефалопатия может быть вызвана психологическими проблемами при принятии своего диагноза.

Среди симптомов ВИЧ-энцефалопатии у детей можно отметить отставание в развитии, отсутствие рефлексов, что в дальнейшем ведет к развитию таких заболеваний, как гидроэнцефалия, дистрофия нейронов, прогрессирующие состояния нервного перевозбуждения и т.д. Для взрослых клиническая картина выглядит немного по-другому: человек становится апатичным, возникают серьезные проблемы с памятью и мышлением, но пациент продолжает нормально ориентироваться и общаться. Однако в дальнейшем болезнь способствует развитию депрессивного состояния. Позже появляются проблемы с координацией в нижних конечностях, а затем может появиться тремор верхних конечностей. Последнее обычно приводит к тому, что пациенту ставят диагноз «Паркинсонизм», однако здесь важно строго дифференцировать неврологическую патологию и поставить верный диагноз.

Как лечить? В связи с вирусной природой этого заболевания для профилактики и лечения необходимо обязательно принимать антиретровирусную терапию, предписанную врачом. Во время депрессивного состояния в качестве дополнения специалист может назначить трициклические антидепрессанты. Также ВИЧ-энцефалопатия может вызывать припадки, для профилактики которых, после необходимых анализов, врач может назначить противосудорожные препараты.

Важно помнить, что при ВИЧ-энцефалопатии пациенту нужен регулярный контроль со стороны квалифицированного врача.

Источник

Энцефалопатия головного мозга при вич инфекции

1. Анамнез вич энцефалопатии. ВИЧ-энцефалопатия (ВИЧ-деменция, комплексная ВИЧ-деменция, ВИЧ-энцефалит) наблюдается у 15—20% больных СПИДом. Она обычно развивается на стадии глубокого иммунодефицита. В редких случаях она может быть первым признаком СПИДа. ВИЧЭ неуклонно прогрессирует и средняя продолжительность жизни после появления первых признаков заболевания составляет, как правило, не более 6 месяцев. В настоящее время патогенез заболевания не до конца понятен. Клиническая картина никогда не соответствует степени патологических изменений, найденных при аутопсии мозга умерших. Поэтому считается, что основным патофизиологическим механизмом являются нецитолитические изменения функции нейронов.

2. Клиническая картина вич энцефалопатии. Характерна клиническая триада симптомов: нарушение когнитивных функций, поведенческие расстройства и нарушение двигательных функций. Признаками когнитивных нарушений являются замедленность мышления, персеверации и гипомнезия с нарушением припоминания при относительной сохранности узнавания. Пациенты становятся апатичными, ограничивают социальную активность. Первоначально это напоминает картину депресии. Изредка состояние дебютирует атипичным психозом. Двигательные нарушения включают гиперрефлексию и атаксию преимущественно в нижних конечностях на начальных этапах. Экстрапирамидные нарушения характеризуются брадикинезией, маскообразным лицом, нарушением постуральных рефлексов. Также может наблюдаться тремор и признаки дисфункции лобных долей: появление хватательных рефлексов, рефлексов орального автоматизма.

3. Диагностика вич энцефалопатии. Диагностика ВИЧЭ основана на данных клинической картины — прогрессирующего нарушения когнитивных функций, характерного поведения и двигательных нарушений у больных СПИДом с низким содержанием CD4+ лимфоцитов. Необходимо исключить оппортунистическую инфекцию посредством проведения МРТ-обследования и анализа цереброспинальной жидкости (ЦСЖ). МРТ может выявить атрофию или симметричную лейкоэнцефалопатию. В ЦСЖ может наблюдаться умеренное повышение концентрации белка или отсутствие патологических изменений.

4. Лечение вич энцефалопатии.
— Зидовудин (AZT) ингибирует обратную транскриптазу ВИЧ. Это единственное антиретровирусное средство, эффективность котрого при лечении ВИЧЭ доказана на сегодняшний день. Препарат частично восстанавливает нарушенные когнитивные функции. Показано, что чем выше дозы применяемого средства, тем лучше терапевтический эффект. Рекомендуется назначение дозы 1200-2000 мг/сут., разделенной на 5—6 приемов, что способствует лучшей переносимости препарата. Нередким побочным эффектом лечения является подавление костномозгового кроветворения. Для профилактики этого осложнения рекомендуется одновременный прием эритропоэтина до достижения уровня гемоглобина более 100 г/л, а также колониестимулирующего фактора до достижения абсолютного числа нейтрофилов более 1000/мм3. В некоторых случаях может потребоваться переливание крови. Кроме вышеописанного побочного эффекта, AZT может вызывать головные боли, миалгии и миопатию с повышением уровня креатинкиназы, а также токсическое поражение печени, тошноту, рвоту и общее недомогание. AZT, как и другие антиретровирусные средства, обладает лишь вирусостатическим эффектом, поэтому в процессе лечения развивается резистентность ВИЧ к AZT, и срок эффективности лечения препаратом ограничен.
— Другие антиретровирусные средства. В настоящее время существует еще несколько антиретровирусных препаратов, которые являются ингибиторами обратной транскриптазы ВИЧ. Для борьбы со штаммами ВИЧ, резистентными к AZT, применяются дидеоксинуклеозиды (DDI, DDC, D4T), которые, к сожалению, неэффективны в лечении ВИЧЭ. Более эффективным считается назначение комбинированного лечения. К побочным эффектам и осложнениям терапии дидеоксинуклеозидами относятся развитие периферической нейропатии, панкреатита, токсического поражения печени и желудочно-кишечных расстройств. В настоящее время проводятся испытания нового класса лекарств, называемых ингибиторами протеаз. Считается, что они обладают синергичным действием с ингибиторами обратной транскриптазы при комбинированной терапии. Эффективность комбинированного лечения ВИЧЭ пока не установлена.
— Вспомогательная терапия вич энцефалопатии. В настоящее время проводятся клинические испытания препаратов, обладающих способностью противостоять повреждению клеток ВИЧ. Такой вывод был сделан на основании снижения уровня цитокинов или токсического воздействия ВИЧ в культуре клеток in vitro под влиянием препарата. Применение таких средств в сочетании с антиретровирусной терапией позволит добиться лучших результатов лечения больных СПИДом.

— Поддерживающая терапия вич энцефалопатии
При апатии и аутизме у больных СПИДом рекомендуется назначение метилфенидата в дозе 5—10 мг 2—3 раза в сутки. К побочным эффектам препарата относятся токсическое поражение печени, желудочно-кишечные расстройства, делирий, припадки, тревожные состояния и нарушения сна.

При депрессии назначают трициклические антидепрессанты, например, амитриптилин, в начальной дозе 25 мг на ночь. Еженедельно увеличивают дозу препарата на 25 мг при условии хорошей переносимости — до достижения клинического эффекта. Альтернативным методом лечения является назначение ингибиторов обратного захвата серотонина, например, флуоксетина в начальной дозе 10-20 мг/сут. с еженедельным повышением дозы на 10 мг. К побочным эффектам трициклических антидепрессантов относятся их антихолинергические свойства (например, задержка мочи, запоры, сухость во рту), нарушения проводимости и ритма сердца, артериальная гипотензия, преходящий седативный эффект, токсический делирий, припадки, тремор, парестезии, нарушения сна, желудочно-кишечные расстройства, усиление аппетита, ведущее к повышению массы тела, и изменение вкуса. Также могут наблюдаться угнетение костномозгового кроветворения, токсическое поражение печени и экстапирамидные симптомы. Побочные эффекты флуоксетина включают озноб, лихорадку, тошноту, головные боли, нарушения проведения и ритма сердца, стенокардию, артериальную гипер- или гипотензию, артралгии. Описаны желудочно-кишечные расстройства, токсическое поражение печени, атаксия, гипомания, ажитация и двигательное возбуждение, раздражение дыхательных путей, нарушение менструального цикла и припадки. В редких случаях можно наблюдать экстапирамидные нарушения, обмороки и угнетение костномозгового кроветворения.

При ВИЧЭ могут развиться припадки, требующие назначения противосудорожных средств. Можно применять любые антиконвульсанты, но, возможно, предпочтение следует отдать фенобарбиталу, который не имеет таких побочных эффектов, как подавление костномозгового кроветворения и реакции гиперчувствитсльности. Самый частый побочный эффект фенобарбитала — его седативное действие.

Уход и наблюдение за больным. Прогрессирование ВИЧЭ приводит к утрате способности больного не только к профессиональной деятельности и управлению финансовыми вопросами, но и к элементарному самообслуживанию. Создается необходимость официального оформления опекунства пациента с передачей опекуну ведения всех финансовых и бытовых аспектов жизни больного. Пациенту становится необходима помощь в контроле за его лечением, в приготовлении пищи и др. Одиноким больным рекомендовано обращение в хосписы, где разработаны специальные программы помощи, адаптированные к условиям прогрессирования болезни.

5. Ожидаемый результат лечения вич энцефалопатии. Отдельные исследования показали, что лечение AZT продлевает жизнь больным, снижает риск развития или замедляет прогрессирование ВИЧ-деменции. Неясно, играют ли какую-либо положительную роль другие антиретровирусные средства или иные виды лечения. Лечение высокими дозами AZT должно осуществляться под контролем клинического анализа крови, функциональных проб печени и уровня креатикиназы, а также неврологического статуса больного. При резком изменении в состоянии больного необходимо исключить присоединение оппортунистической инфекции.

Источник

Энцефалопатия головного мозга при вич инфекции

Орловский государственный университет; кафедра неврологии и психиатрии медицинского института; Областная больница скорой медицинской помощи им. Н.А. Семашко, Орел

ГБОУ ВПО «Орловский государственный университет», Орел

Кафедра неврологии и нейрохирургии Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва

Неврологические осложнения ВИЧ-инфекции

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2015;115(3): 89-93

Евзельман М. А., Снимщикова И. А., Королева Л. Я., Камчатнов П. Р. Неврологические осложнения ВИЧ-инфекции. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2015;115(3):89-93.
Evzel’man M A, Snimschikova I A, Koroleva L Ya, Kamchatnov P R. Neurological disorders associated with HIV-infection. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2015;115(3):89-93.
https://doi.org/10.17116/jnevro20151153189-93

В обзоре рассматриваются этиопатогенетические, клинические и терапевтические аспекты ВИЧ-инфекции — распространенного и труднокурабельного заболевания, часто сопровождающегося поражением нервной системы. Рассматриваются основные механизмы поражения нервной ткани при СПИДе, в частности обусловленные оппортунистическими инфекциями. Анализируются современные сведения о проблеме неврологических нарушений у пациентов с ВИЧ-инфекцией, особенностях патогенеза, диагностики и тактика лечения таких больных. Наличие неврологических осложнений ВИЧ-инфекции является веским основанием для решения вопроса о начале высокоактивной антиретровирусной терапии.

ГБОУ ВПО «Орловский государственный университет», Орел

ВИЧ-инфекция — прогрессирующее антропонозное заболевание с преимущественно контактным механизмом заражения, характеризующееся специфическим поражением иммунной системы с развитием иммунодефицита, который проявляется развитием оппортунистических инфекций, злокачественных новообразований, возникновением аутоиммунных реакций.

За период с момента начала изучения ВИЧ-инфекции в мире зарегистрировано более 60 млн человек с ВИЧ. Особенно острой эта проблема является для России и стран СНГ, где заболеваемость ВИЧ выше, чем в других регионах мира [1]. В России более 700 тыс. больных, при этом оценочные показатели превосходят реальную выявляемость в 2—4 раза [2, 3].

Вследствие внедрения в клиническую практику высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) ВИЧ-инфекция перешла из категории смертельных заболеваний в хроническое, медикаментозно регулируемое заболевание с ожидаемой продолжительностью жизни человека в несколько десятилетий. Тем не менее масштабы распространенности заболевания остаются пока высокими.

ВИЧ имеет большое генетическое разнообразие, формируя типы, группы, подгруппы и рекомбинантные формы, которые могут (помимо общих свойств) в силу генетических различий приобретать биологические особенности, в том числе тропность к поражению ЦНС, что в последние годы является предметом активного обсуждения [4]. По частоте поражения различных органов и систем при ВИЧ-инфекции, вызывающей синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), нервная система (нейроСПИД) стоит на втором месте после иммунной. Это связано с множеством патогенетических механизмов поражения как центральной, так и периферической нервной системы [5]. По данным аутопсий, патоморфологические изменения нервной системы встречаются у 70—80% умерших от СПИДа. Поражение ЦНС при ВИЧ-инфекции является, как правило, важным инвалидизирующим фактором. У 40—60% пациентов имеются разнообразные неврологические, психические и когнитивные нарушения, что значительно затрудняет их социальную адаптацию, а в тяжелых случаях приводит к полной инвалидизации.

Неврологические проявления ВИЧ-инфекции могут быть вызваны как самим ВИЧ, так и оппортунистическими инфекциями, новообразованиями, а также токсическим воздействием антиретровирусных препаратов. Непосредственное действие ВИЧ на клетки нервной системы заключается в инфицировании и разрушении клеток, имеющих рецептор CD4 (клетки микроглии, астро-, моно-, олигодендроциты, клетки эндотелия кровеносных сосудов и сами нейроны) [6]. Кроме того, клетки ЦНС разрушаются мембранным белком gp 120, который играет ключевую роль в патогенезе нейрональных повреждений за счет блокирования нейролейкина. Различные патогенетические механизмы способны приводить к возникновению клинических проявлений с разнообразным неврологическим дефицитом [7].

В патогенезе неврологических расстройств важную роль играют сложные биохимические нарушения. Изменение регуляторной активности гипоталамо-гипофизарной системы ведет к нарушениям нейромедиаторного обмена, дефициту γ-аминомасляной кислоты и глицина, которые ассоциированы с развитием эпилептических приступов, уменьшение выработки серотонина — к возникновению депрессивных расстройств и атаксии, нарушение обмена вазопрессина — к расстройствам памяти, поражение эндотелиальных клеток сосудистых сплетений оболочек мозга и эпендимы желудочков — к развитию вторичной демиелинизации; депрессия клеточного иммунитета — к развитию оппортунистических инфекций и неопластических процессов. Как правило, имеет место сочетание указанных факторов, что определяет клинические проявления поражения ЦНС у конкретного больного.

В настоящее время выделяют ряд первичных и вторичных поражений ЦНС при ВИЧ-инфекции:

— синдром приобретенного иммунного дефицита, сочетающий проявления инфекционного и дегенеративного процессов (нейроСПИД);

— ВИЧ-ассоциированные нейрокогнитивные нарушения (HIV-associated neurocognitive disorders — HAND);

— ВИЧ-обусловленные поражения ЦНС (первичные);

— оппортунистические поражения ЦНС [1].

К первичным поражениям нервной системы при ВИЧ относят нарушения, связанные с непосредственным влиянием вируса: НAND, ВИЧ-ассоциированные энцефало-, миело-, полинейропатии, другие поражения ЦНС, обусловленные ВИЧ-инфекцией (асептический менингит, менингоэнцефалит). HAND является клиническим диагнозом у ВИЧ-инфицированных пациентов, имеющих когнитивные расстройства, в случае если на основании клинических и лабораторных исследований исключены инфекционные и метаболические поражения ЦНС, депрессия и другие причины. Установление диагноза требует целостной оценки вирусологического и иммунного статуса больного, оценки характера принимаемых им препаратов, употребления наркотических средств, анализа сопутствующих заболеваний, а также невро- и психоневрологического обследования. Обычно HAND не связаны с нарушением уровня сознания, очаговой неврологической симптоматикой либо признаками системного поражения.

ВИЧ-ассоциированные мягкие познавательно-двигательные расстройства встречаются более чем у 80% больных СПИДом [8]. Проведенное на начальных стадиях заболевания неврологическое обследование может не выявить никаких отклонений, однако при нейропсихологическом тестировании, как правило, выявляются нарушения выполнения нейропсихологических тестов, соответствующие умеренным или более выраженным когнитивным нарушениям. При осмотре могут выявляться признаки диффузного симметричного поражения пирамидных путей, гиперрефлексия и симптомы поражения лобных долей. Выявляемые расстройства включают моторную и психомоторную заторможенность, нарушение внимания, неспособность сосредоточиться, мнестические нарушения, затруднения в обучении, обработке информации [9]. На ранних стадиях заболевания страдает кратковременная память, что связано с нарушением запоминания и извлечения информации.

ВИЧ-энцефалопатия (комплекс СПИД — деменция), как правило, развивается на поздних стадиях ВИЧ-инфекции и имеет различную выраженность симптоматики вплоть до развития деменции. Синдромологически представляет собой подкорковую деменцию, которая обычно развивается в течение нескольких недель или месяцев. Острое развитие нейропсихологической симптоматики указывает на другую причину энцефалопатии. Часто первые проявления энцефалопатии вначале замечают близкие больного, а не он сам. Характерными являются замедленность мышления, забывчивость, затруднение концентрации внимания, ощущение упадка сил, проявления депрессии, притупление эмоций, затруднение при выполнении тонких движений (например, при письме, застегивании пуговиц), появление императивных позывов к мочеиспусканию, эректильная дисфункция.

Можно выделить несколько групп симптомов ВИЧ-энцефалопатии:

1. Неврологические: на ранней стадии они могут отсутствовать или иметь незначительную выраженность. Возможны нарушение походки, замедление выполнения быстро чередующихся движений, гипомимия, тремор. В последующем отмечаются повышение рефлексов, появление патологических рефлексов, замедление саккадических движений глазных яблок, тазовые нарушения, возможно развитие сопутствующей полинейропатии. Для терминальной стадии характерно развитие спастической тетраплегии и недержание мочи и кала. 2. Когнитивные нарушения с замедлением психомоторной деятельности, расстройствами кратковременной памяти и переключения внимания. Динамика психических нарушений также носит стадийный характер. На ранней стадии заболевания выявляются повышенная отвлекаемость, притупление эмоций, сглаженность личностных черт, безынициативность. На поздних стадиях больной может быть дезориентирован во времени, пространстве и ситуации. В итоге, как правило, развивается мутизм.

Нарушения сознания, менингеальные симптомы, очаговая неврологическая симптоматика для ВИЧ-энцефалопатии не характерны. Психотические расстройства (без когнитивных или двигательных нарушений) также не соответствуют диагнозу ВИЧ-энцефалопатии. Редко такая энцефалопатия проявляется и парциальными или генерализованными судорожными приступами.

Диагноз большей частью ставится методом исключения. Когнитивные и психические нарушения всегда сочетаются с двигательными, хотя последние могут быть слабо выражены. Для выявления и оценки тяжести когнитивных нарушений при ВИЧ-энцефалопатии удобно пользоваться соответствующими психометрическими полуколичественными шкалами [10].

Лабораторные и инструментальные исследования направлены в основном на исключение других причин неврологических нарушений. Из методов нейровизуализации предпочтительнее использовать МРТ, при проведении которой выявляются признаки лейкоэнцефалопатии (относительно симметричное очаговое и диффузное изменение плотности белого вещества головного мозга), никогда не распространяющиеся на корковые отделы. Иногда наблюдается атрофия вещества мозга с расширением желудочков и борозд полушарий головного мозга. Отек вещества головного мозга, сдавление тканей и усиление МР-сигнала при контрастном усилении не характерны для ВИЧ-энцефалопатии и должны наводить на мысль о каком-либо другом процессе, вместе с тем возможно слабо выраженное симметричное диффузное контрастное усиление МР-сигнала от базальных ганглиев. Указанные изменения не носят специфического характера. Иногда изменения при МРТ отсутствуют. На ЭЭГ очаговые изменения отсутствуют, иногда обнаруживаются легкие признаки диффузного замедления биоэлектрической активности.

Изменения в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) неспецифичны. У пациентов, получающих высоактивную антиретровирусную терапию (ВААРТ), в ЦСЖ может обнаруживаться плеоцитоз, свидетельствующий об иммунологическом ответе на ВИЧ на фоне восстановления иммунной системы. Еще до широкого внедрения в клиническую практику ВААРТ была установлена слабая, но статистически значимая связь между высокой вирусной нагрузкой в ЦСЖ и выраженностью проявлений ВИЧ-энцефалопатии.

Лечение ВИЧ-энцефалопатии должно быть направлено на подавление репликации ВИЧ в ЦНС, поэтому основным направлением терапии является назначение антиретровирусных препаратов. Предпочтение должно отдаваться лекарственным средствам, хорошо проникающим через гематоэнцефалический барьер. ВААРТ привела к сокращению частоты случаев ВИЧ-энцефалопатии в 2 раза [11, 12], при этом продолжительность жизни увеличилась с 6 до 48 мес и более. Количество клеток СD4 в периферической крови на фоне лечения увеличивается с 50—100 в 1 мкл до нормального уровня [13]. На фоне ВААРТ может наблюдаться существенное клиническое улучшение течения ВИЧ-энцефалопатии, даже восстановление трудоспособности у пациентов, которые ранее нуждались в постороннем уходе. В течение первых месяцев лечения, несмотря на значительное клиническое улучшение, нейровизуализационные признаки лейкоэнцефалопатии могут нарастать, однако в течение последующих 1—2 лет постепенно исчезают. В настоящее время считается, что наличие даже минимальных когнитивных нарушений является достаточным основанием для назначения ВААРТ [14]. Дополнительное назначение ноотропных, нейрометаболических средств носит вспомогательный характер, поскольку не способно снизить репликацию вируса, однако может способствовать замедлению вызванных им нейродегенеративных процессов.

Острый ВИЧ-ассоциированный менингоэнцефалит представляет собой наиболее тяжелую острую редко возникающую форму первичного поражения ЦНС при ВИЧ-инфекции. Острый энцефалит связывается с прямым поражением клеток головного мозга вирусом иммунодефицита человека. Развитие ВИЧ-менингоэнцефалита совпадает по времени или даже предшествует изменению результатов серологических исследований. В дебюте заболевания возможны угнетение сознания (вплоть до коматозного), эпилептические приступы. Неврологическая симптоматика в течение нескольких недель может полностью регрессировать, однако в дальнейшем у части больных, перенесших острый менингоэнцефалит, возможно развитие хронической ВИЧ-энцефалопатии. При соматическом обследовании могут выявляться генерализованная лимфоаденопатия, спленомегалия, макулопапулезная сыпь, крапивница. В ЦСЖ определяются неспецифические воспалительные изменения в виде плеоцитоза; нейровизуализационные признаки поражения мозга могут отсутствовать.

В острой стадии дифференциальный диагноз проводится с энцефалитом, вызванным вирусом простого герпеса. Последний может быть исключен, если в течение 3 дней при повторном КТ-сканировании не будет выявлено патологии мозга в виде очагов пониженной плотности.

Широкое применение ВААРТ привело к увеличению продолжительности течения заболевания и сделало его более благоприятным — чаще наблюдаются хронические формы менингоэнцефалита, чем острые и подострые [15].

У 20% ВИЧ-инфицированных пациентов чаще при тяжелом иммунодефиците развивается ВИЧ-ассоциированная миелопатия. Она может развиваться без сопутствующих когнитивных и психических нарушений, свойственных ВИЧ-энцефалопатии. В клинической картине преобладают нарушения походки вследствие повышения мышечного тонуса по спастическому типу и атаксии конечностей, гиперрефлексия, патологические рефлексы, тазовые нарушения, в частности эректильная дисфункция. Чувствительность может быть нарушена по проводниковому типу или типу «носков» и «перчаток» вследствие сопутствующей полинейропатии. Изолированная ВИЧ-миелопатия может диагностироваться в случаях, когда сопутствующие когнитивные нарушения выражены менее, чем симптомы миелопатии, или отсутствуют. В диагностике основная роль отводится методам нейровизуализации и электрофизиологическим исследованиям, выявляется увеличение латентного периода соматосенсорных и двигательных вызванных потенциалов при транскраниальной магнитной стимуляции. Лечение основано на проведении ВААРТ.

У ВИЧ-инфицированных пациентов на любой стадии ВИЧ-инфекции возможно развитие синдромов поражения периферической нервной системы, которые наблюдаются примерно у ½ пациентов. Наиболее часто в клинике встречаются полинейро- и полирадикулопатии, которые могут развиваться вследствие как непосредственного действия ВИЧ, так и оппортунистических инфекций.

При ВИЧ-инфекции встречаются также острая и хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия (ОВДП и ХВДП). ОВДП обычно развивается во время сероконверсии или на бессимптомной стадии ВИЧ-инфекции, редко может возникать на фоне восстановления иммунной системы. Протекает по типу синдрома Гийена—Барре. В ЦСЖ у ВИЧ-инфицированных пациентов (в отличие от ВИЧ-негативных) часто обнаруживается умеренный плеоцитоз. Примерно у 1/3 больных наблюдаются остаточные явления разной степени тяжести.

ХВДП — хроническое прогрессирующее и рецидивирующее заболевание, характеризующееся развитием в течение нескольких месяцев вялых парезов и невритических нарушений чувствительности. В некоторых случаях рецидивы чередуются с неполными ремиссиями и периодами стабилизации. При ХВДП, как и ОВДП, в ЦСЖ повышается уровень белка, часто обнаруживается умеренный плеоцитоз. ХВДП является редким осложнением ВИЧ-инфекции и развивается, как правило, вскоре после сероконверсии или на ранних стадиях ВИЧ-инфекции.

Важное место среди вторичных поражений нервной системы при ВИЧ-инфекции занимают токсические лекарственные нейропатии, связанные с назначением антиретровирусных, антимикробных, цитостатических препаратов. Примерно у 10—30% больных, получающих диданозин, ставудин или зальцитабин, развивается дистальная симметричная сенсорная полинейропатия, которая клинически и электрофизиологически неотличима от полинейропатии, обусловленной ВИЧ-инфекцией. Единственное отличие — прием нейротоксических нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (НИОТ) в анамнезе. Нуклеозидная нейропатия развивается в среднем через 12—24 мес от начала приема препарата. После его отмены состояние иногда продолжает ухудшаться в течение 2—4 нед, но через 1,5—3 мес обычно начинается улучшение. Иногда восстановление бывает неполным из-за исходного поражения периферических нервных волокон, обусловленного ВИЧ-нейропатией. При субклиническом нарушении функции периферических нервов, подтвержденном результатами электронейрографии, риск развития нейропатии на фоне приема НИОТ возрастает.

Полинейро- и полирадикулопатии на поздних стадиях ВИЧ-инфекции могут быть осложнением оппортунистических заболеваний. Множественная мононейропатия в большинстве случаев является осложнением цитомегаловирусной инфекции (ЦМВ) и неходжкинской лимфомы. Острая и подострая полирадикулопатия, в частности синдром конского хвоста с быстро прогрессирующим вялым нижним парапарезом, недержанием кала и нарушениями чувствительности, может быть обусловлена оппортунистическими инфекциями, а также опухолевой инфильтрацией мозговых оболочек при лимфоме. Другими причинами полинейропатий являются хронический алкоголизм, сахарный диабет, истощение при хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта, новообразования.

Диагностика нейропатий при ВИЧ-инфекции обычно основана на данных анамнеза, клинического осмотра. Для подтверждения диагноза и исключения других заболеваний необходимо проведение электронейрографии. При подозрении на оппортунистические инфекции обязательно проводится исследование ЦСЖ. Биопсия икроножного нерва и мышцы требуется только в атипичных случаях, например при болевой дистальной симметричной сенсорной понинейропатии у пациента с высоким количеством клеток CD4 и низкой вирусной нагрузкой, который не принимает нейротоксические препараты, и при отсутствии других факторов риска. Иногда при наличии жалоб пациента объективное обследование, в том числе электрофизиологическое, не выявляет никаких изменений. В этом случае симптомы могут быть обусловлены изолированной нейропатией мелких немиелинизированных вегетативных нервных волокон. Для уточнения диагноза требуются пункционная биопсия периферического нерва с гистологической оценкой плотности внутриэпидермальных нервных волокон или регистрация связанных с болью соматосенсорных вызванных потенциалов.

Основными причинами вторичных поражений ЦНС при ВИЧ-инфекции являются оппортунистические инфекции и новообразования, которые развиваются на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, в стадии СПИДа. Многие из них часто приводят к смерти больного. Токсоплазмоз — наиболее частая причина очагового поражения ЦНС у больных СПИДом (выявляется приблизительно у 10% больных). В большинстве случаев является результатом реактивации латентной инфекции. Методы нейровизуализации играют решающую роль в диагностике токсоплазмоза. При нейровизуализации выявляются области поражения вещества головного мозга с отеком, более интенсивным окрашиванием при внутривенном контрастировании, чаще в виде колец. Очаги поражения обычно обнаруживаются в базальных ганглиях. Токсоплазмоз ЦНС у больных СПИДом часто рецидивирует после прекращения лечения, поэтому большинство больных нуждаются в постоянной поддерживающей терапии [17, 18].

Первичная лимфома ЦНС выявляется у 5% больных СПИДом. Неврологические симптомы могут указывать на очаговое или диффузное поражение ЦНС. У таких больных имеется высокий титр антител к вирусу Эпштейна—Барр. При использовании методов нейровизуализации выявляются один (или более) гипер- или изоденсивный очаг с признаками отека вещества мозга, однако изменения не являются специфичными для лимфомы [19].

К герпесвирусным осложнениям СПИДа относят поражение ЦНС цитомегаловирусом, вирусами Herpes zoster, простого герпеса 1-го и 2-го типа. Они могут быть причиной поражения как вещества головного мозга, так и его оболочек. Опоясывающий лишай обычно является следствием реактивации латентной инфекции и встречается на разных этапах ВИЧ-инфекции. Больные СПИДом чаще имеют диссеминированный герпес и постгерпетический неврологический синдром, а также многоочаговые лейкоэнцефалиты с очаговой или латерализованной неврологической симптоматикой и признаками гидроцефалии [20].

Также часто к инфекционному поражению головного мозга и его оболочек у больных СПИДом приводят туберкулез, сифилис, грибковая инфекция. Инфекционные поражения ЦНС, как правило, наблюдаются у пациентов с поздними стадиями СПИДа [21]. Диагностика этих заболеваний обусловлена особенностями каждого из них, но инфекция часто верифицируется только ретроспективно, в частности при ответе на специфическую терапию. Подозрение может возникать при анализе клинической симптоматики, данных нейровизуализационного обследования, реже — при проведении серологических исследований или по данным биопсии. Часто имеется сочетанная инфекция несколькими возбудителями.

Таким образом, неврологические нарушения при ВИЧ-инфекции очень разнообразны, в ряде случаев именно они являются первыми симптомами ВИЧ-инфекции и могут послужить поводом для назначения ВААРТ.

Источник