Посттравматическая парциальная эпилепсия
Эпилепсия представляет собой заболевание, при котором в головном мозге нарушаются обменные процессы, что приводит к приступам. Они могут быть судорожными, фокальными или генерализованными и парциальными, в которых задействованы оба полушария или одно из них.
Определить локализацию очага наиболее точно специалистам Юсуповской больницы помогают специальные методики и огромный опыт работы в этом направлении. Специализированная неврологическая клиника, которая входит в ее состав, предлагает выполнение качественной диагностики и проведение эффективного лечения пациентов, страдающих эпилепсией.
Развитие эпилепсии связано с повреждениями головного мозга – заболеваниями (энцефалитом, менингитом, другими вирусными или бактериальными поражениями), внутриутробной гипоксией, асфиксией, черепно-мозговыми травмами, а также наследственной предрасположенностью. Эпилепсия, возникновение которой обусловлено черепно-мозговой травмой, называется посттравматической. Эта разновидность заболевания диагностируется почти у 20% пациентов, перенесших травму головы.
Что такое парциальная эпилепсия?
Причины возникновения
Наиболее часто развитию парциальной эпилепсии подвержены дети, так как проблема возникает, как правило, во время внутриутробного развития или в процессе родов. Это может быть связано с нарушением развития плода в период беременности либо длительным отсутствием кислорода в процессе родовой деятельности.
Мнение эксперт
Автор: Дарья Олеговна Громова
Эпилепсия на протяжении многих лет считается одной из опасных и распространенных неврологических патологий. По статистическим данным ВОЗ, в России на долю больных, страдающих от судорожных приступов, приходится около 2,5% случаев. Многообразие форм эпилептических припадков может затруднять диагностику. Парциальный вид эпилепсии чаще всего встречается в детском возрасте. До сих пор врачам не удалось установить точные причины развития болезни. Большое значение придается нарушению внутриутробного развития и осложненным родам.
В Юсуповской больнице опытные неврологи и эпилептологи проводят диагностику парциальной эпилепсии с помощью современного медицинского оборудования: КТ, МРТ, ЭЭГ. Благодаря этому удается быстро определить расположение патологического очага. Терапия подбирается в индивидуальном порядке для каждого пациента. Используемые препараты отвечают европейским стандартам качества и безопасности. Пациентам Юсуповской больницы предоставляются рекомендации по снижению риска развития повторных приступов. Доказано, что при соблюдении врачебных назначений и профилактических мер 60-70% больных входят в состояние длительной ремиссии.
Что такое посттравматическая эпилепсия?
Данный вид эпилепсии возникает у молодых людей после перенесенных черепно-мозговых травм. Степень тяжести посттравматической эпилепсии напрямую зависит от степени тяжести полученной травмы. Наиболее высокий риск развития данного заболевания у больных, находившихся без сознания более суток, с гематомой головного мозга, вдавленными повреждениями черепа, проникающими огнестрельными ранениями головы, а также у пострадавших с повреждениями височной доли мозга и медиобазальных отделов лобной доли.
Посттравматическая эпилепсия характеризуется парциальными судорожными припадками, которые возникают вследствие поражения локального участка головного мозга, могут носить простой или тяжелый характер. При простых парциальных припадках у больных не нарушается сознание, при сложных – сознание теряется, при вторично-генерализованных отмечается появление судорожного приступа с захватом всей группы мышц.
В начале развития парциальных приступов появляются судороги, которые захватывают мышцы кисти рук и стоп, после чего они распространяются на всю конечность. Иногда судороги начинают появляться в мимических мышцах лица.
Перед развитием припадка с потерей сознания у больного отмечается появление слуховых и обонятельных галлюцинаций, тахикардии, усиленного потоотделения, замирания взгляда.
У пациентов с посттравматической эпилепсией может теряться память, изменяться характер, возникать перепады настроения, развиваться деменция. Посттравматическая эпилепсия развивается в течении 5 лет после перенесенной травмы, чаще всего на протяжении первых двух лет, особенно если пациент перенес повторную травму, употребляет алкоголь или находится в стрессовой ситуации.
Пациентам, поступившим с черепно-мозговыми травмами, врачи клиники неврологии Юсуповской больницы назначают комплексное обследование на современной диагностической аппаратуре (включая метаболическую нейровизуализацию, магнитно-резонансную томографию, видео-ЭЭГ мониторинг), определяют прогноз заболевания при существующем риске возникновения посттравматической эпилепсии. В случае выявления заболевания рекомендуется прием современных противоэпилептических препаратов, которые помогают предотвратить судорожные припадки. Эффективны также нейропротективные препараты.
Лечение пациента с судорожным синдромом начинают в острый период после перенесенной черепно-мозговой травмы, после чего назначают поддерживающую терапию, которую продолжают около месяца. По окончании курса лечения проводят диагностику и определяют прогноз вероятности развития посттравматической эпилепсии.
При улучшении состояния пациента и благоприятном прогнозе прием препаратов постепенно отменяют в течение месяца. В случае неблагоприятного прогноза принимать противоэпилептические препараты больному придется более длительное время.
Симптомы
Область поражения головного мозга определяется на основе симптомов, возникающих у больного. Они помогают установить вид патологии и назначить необходимую терапию.
Если поражается височная часть, у пациентов наблюдается нарушение памяти и звукового восприятия. Больным кажется, что они слышат какую-то музыку или звуки, хотя они отсутствуют. У них появляются эмоциональные атаки, которые сопровождаются тревогой, гневом, ощущением счастья и радости.
Проявления поражения могут быть простыми, сложными, судорожными и комбинированными. Чаще всего отмечается возникновение сложных проявлений, со спутанностью сознания и автоматизмами. Приступу предшествует обонятельная, зрительная, вкусовая, слуховая, психическая, соматосенсорная или вегетативно-висцеральная аура.
При поражении теменной доли у больных нарушается сенсорная способность, отмечается появление локализованного чувства покалывания, холода или тепла при том, что температура окружающей среды осталась неизменной.
Диагностика
Своевременно и точно диагностировать болезнь – первоочередная задача врачей, которая помогает подобрать наиболее эффективную схему лечения эпилепсии. Прием некорректно назначенных медикаментозных средств приводит к усугублению состояния больного и усилению парциальных эпилептических приступов.
Для выявления парциальной эпилепсии пациентам клиники неврологии Юсуповской больницы назначается проведение магнитно-резонансной томографии и электроэнцефалограммы, которые необходимы для определения причины и очага развития болезни.
При постановке диагноза эпилептологи и неврологи Юсуповской больницы основываются на результатах осмотра, инструментальных исследований, жалобах и информации о симптоматике больного.
Лечение
Клиника неврологии Юсуповской больницы оборудована по последним европейским стандартам. Высококвалифицированные врачи клиники проводят лечение эпилепсии различных видов с применением передовых методик и новейшего медицинского оборудования.
В основе терапии эпилепсии лежит медикаментозное воздействие. При выборе препаратов учитывается индивидуально составленная клиническая картина больного в соответствии с симптомами, областью поражения и другими показателями.
Благодаря правильно подобранной терапии удается добиться сокращения количества и интенсивности парциальных эпиприпадков. Наличие большого опыта и высокая квалификация эпилептологов Юсуповской больницы обеспечивает достижение ремиссии и возвращение больного к полноценной жизни.
При отсутствии положительных результатов и сохранении высокой частоты припадков пациентам рекомендуется проведение нейрохирургического вмешательства с трепанацией черепа в необходимом участке и дальнейшим иссечением всего, что оказывает физическое воздействие на кору головного мозга. Подобная операция называется менингоэнцефалополизом. В редких случаях выполняют операцию, разработанную английским нейрохирургом Хорсли, которая предполагает вычерпывание пораженных участков.
При рубцовом поражении оболочки центрального органа операция неэффективна, так как рубцы возобновляются в больших объемах. Операция Хорсли грозит параличом конечностей, переходящим со временем в монопарез. Слабость в конечности останется навсегда, при этом приступы будут повторяться вновь.
Эпилептологи Юсуповской больницы отдают свое предпочтение консервативному методу лечения эпилепсии, который позволяет достичь целебного эффекта у пациента.
Прогноз и профилактика
Эпилепсия относится к заболеваниям, которые считаются неизлечимыми. Лечение способно только обеспечить сокращение частоты и интенсивности парциальных припадков, зарождение процессов ремиссии, для чего больным назначается применение специальных противоэпилептических препаратов.
В профилактических целях необходимо стараться избегать травмирования головы, интоксикации, а также беречь свой организм от инфекционных болезней.
Детская эпилептология (Разина Е.Е.)
Детская эпилептология – это подраздел неврологии, посвященный эпилепсии в юном возрасте. Это заболевание, при котором возникают повторные приступы – пароксизмы. Диагноз может быть поставлен, только если приступов произошло не менее двух, и при этом никакие иные причины, кроме эпилепсии, к ним привести не могли.
Дело в том, что у маленьких детей судороги могут возникать при повышении температуры во время инфекционных заболеваний, интоксикациях, введении определенных лекарственных препаратов, как реакция на прививки. Судорожные припадки могут сопровождать нарушения обмена веществ, например сахарный диабет.
От этой болезни часто страдают дети: статистика говорит, что она возникает у 7 детей из 1000 в возрасте до 16 лет. Кроме того, в детстве заболевание протекает с определенными особенностями. Именно по этой причине была выделена детская эпилептология.
Признаки эпилепсии
Детская эпилептология выделяет следующие основные симптомы заболевания:
Помимо этих ярких проявлений эпилепсия у детей может сопровождается:
Эпилептические приступы могут возникать как в бодрствовании, так и во сне, достаточно часто при засыпании или при просыпании.
Механизм возникновения эпилептического припадка
Первопричина эпилепсии – чрезмерная активность клеток головного мозга. Она возникает обычно в определенном его участке – эпилептическом очаге, в клетках которого видоизменены процессы возбуждения.
Причины эпилепсии у детей
Мнение о том, что эпилепсия – исключительно наследственное заболевание, современными врачами не поддерживается. Некоторые ее формы не наследуются, некоторые являются следствием структурного поражения головного мозга (фокальные корковые дисплазии, врожденные аномалии развития головного мозга, туберозный склероз, ганглиомы и др.). Также нельзя однозначно утверждать, что к эпилепсии приводят какие-либо перенесенные человеком заболевания, однако они могут ускорить наступление болезни. Таковыми факторами являются:
Чем опасна эпилепсия у детей
Диагностика эпилепсии
Лечение эпилепсии
Сейчас для лечения эпилепсии широко применяют противосудорожные препараты. Их назначают в малых дозах, постепенно доводя до концентрации, достаточной для прекращения приступов. Препарат отменяют в случае, когда приступы не повторяются более 4-ех лет при нормальных показателях ЭЭГ. Иногда лекарства приходится принимать пожизненно, сочетать два и более препаратов, однако это оправдывается существенным повышением качества жизни больного.
Если было выявлено, что причиной судорожных припадков являются новообразования в мозгу, проводится хирургическое лечение.
В клинике «Семейный доктор» предоставляют все необходимое для диагностики этого опасного заболевания:
ЭЭГ и ВЭЭГМ могут быть проведены в один и тот же день. В этот же день можно записаться на консультацию эпилептолога.
Не откладывайте визит к врачу, диагностику необходимо проводить после первого же приступа! Чем раньше начато лечение, тем больше вероятность, что ваш ребенок сможет излечиться.
В клинике «Семейный доктор» прием ведет опытный эпилептолог – врач-невролог, специалист, способный вовремя распознать судорожный припадок и назначить эффективное лечение. Он знаком с особенностями протекания заболевания у детей самого раннего возраста.
Психоневрологические нарушения в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы у детей и подростков
По данным эпидемиологических исследований, ежегодно во многих странах число новых случаев черепно-мозговой травмы (ЧМТ) среди детей и подростков достигает 180–200 на 100 тыс. человек. Наиболее распространена легкая
По данным эпидемиологических исследований, ежегодно во многих странах число новых случаев черепно-мозговой травмы (ЧМТ) среди детей и подростков достигает 180–200 на 100 тыс. человек. Наиболее распространена легкая ЧМТ (в том числе сотрясение головного мозга и ушиб мозга легкой степени), на долю которой приходится примерно 80% от всех случаев. Среднетяжелая и тяжелая ЧМТ составляют около 15% случаев, оставшиеся 5% приходятся на крайне тяжелые ЧМТ, часто заканчивающиеся летальным исходом. Именно ЧМТ является ведущей причиной инвалидизации и смертности среди детей и подростков.
Две основные возрастные группы повышенного риска ЧМТ: до 5 лет, 15–25 лет. При этом абсолютный максимум случаев ЧМТ приходится на вторую возрастную группу и часто связан с употреблением алкоголя и дорожно-транспортными происшествиями. Среди пострадавших с ЧМТ около 70% составляют пациенты мужского пола.
В основу классификации ЧМТ положены характер и степень повреждений головного мозга. К закрытой ЧМТ относят повреждения, при которых отсутствуют нарушения целостности покровов головы или имеются раны мягких тканей без повреждения апоневроза, к открытой ЧМТ — с переломами костей свода черепа, сопровождающиеся повреждением апоневроза, переломами основания черепа, кровотечением или ликвореей (из носа или уха).
Повреждения головного мозга при ЧМТ делятся на первичные (очаговые и диффузные) и вторичные. К первичным относят повреждения, возникающие в момент воздействия механической энергии (ушибы, размозжения мозговой ткани, диффузные аксональные повреждения, первичные внутричерепные гематомы, ушибы ствола мозга и пр.). Вторичные повреждения возникают в результате неблагоприятного воздействия на мозг ряда дополнительных внутри- и внечерепных факторов, которые провоцируют цепь сложных реактивных процессов, усугубляющих тяжесть первичных повреждений.
Основные клинические формы ЧМТ могут быть представлены очаговыми и диффузными поражениями.
При оценке степени тяжести ЧМТ и прогнозировании ее течения учитываются следующие показатели:
В зависимости от степени тяжести ЧМТ может отмечаться следующая продолжительность потери сознания в остром периоде травмы (R. Appleton, T. Baldwin, 1998):
Между тем у детей, особенно младших возрастных групп, потеря сознания при ЧМТ наблюдается не всегда и даже может отсутствовать при тяжелой травме.
Для оценки состояния больных с закрытой ЧМТ широко применяется ШКГ (B. Jennett, G. Teasdale, 1981), которая позволяет судить не только о степени тяжести, но также делать прогноз при ЧМТ. Общая оценка по ШКГ рассчитывается путем сложения баллов по каждой из трех групп реакций: открывание глаз, вокализация (или речевая активность), двигательная активность. Для повышения чувствительности и прогностической значимости традиционной шкалы в педиатрической практике предложены возрастные модификации ШКГ для детей до 1 года и для малышей от 1 года до 5 лет; для детей 6–15 лет используется тот же вариант шкалы, что и для взрослых пациентов (А. С. Иова и соавт., 1999). Общая оценка по ШКГ может варьировать от 15 до 3 баллов. Степень тяжести ЧМТ по ШКГ определяется следующим образом (B. Jennett, G. Teasdale, 1981; K. M. Yorkston, 1997):
Со времени разработки ШКГ в 1974 г. она широко используется для определения тяжести ЧМТ. Доказано, что с уменьшением общего количества баллов по ШКГ увеличивается вероятность неблагоприятных исходов. При анализе прогностической значимости возрастного фактора было установлено, что он существенно влияет как на летальность, так и на инвалидизацию при ЧМТ. Несмотря на некоторые противоречия, имеющиеся в литературе, установлено, что исходы у детей лучше, чем у взрослых.
Своеобразие клинического течения и исходов ЧМТ у детей обусловлено тем, что механическая энергия воздействует на мозг, рост и развитие которого еще не закончены. Благодаря высокой пластичности развивающегося мозга у детей чаще, чем у взрослых, возможен благоприятный исход, в том числе и после тяжелых клинических вариантов ЧМТ. Между тем даже легкие ЧМТ в детском возрасте не всегда проходят бесследно. Так, показано, что в отдаленном периоде после перенесенного сотрясения головного мозга (в интервале от 6 мес до 3 лет) не менее чем у 30% пациентов детского возраста формируется комплекс нарушений, обозначаемый как посткоммоционный синдром.
Основные проявления посткоммоционного синдрома:
Не вызывает сомнения тот факт, что ЧМТ средней и тяжелой степени приводят к более серьезным последствиям. При этом необходимо иметь в виду, что последствия ЧМТ могут проявиться не сразу, а оказаться отсроченными. Если ЧМТ влияет на нормальный ход процессов развития мозга, то в результате она отражается и на формировании личности ребенка, его когнитивном и эмоциональном развитии, школьном обучении, формировании социальных навыков. Выраженность психоневрологических нарушений в отдаленном периоде ЧМТ в значительной мере определяется исходной степенью тяжести травмы.
Клинические проявления последствий ЧМТ
Ранее считалось, что восстановление нарушенных функций после перенесенной ЧМТ у детей и подростков происходит в более полном объеме, нежели у взрослых. Полагали также, что чем младше возраст, в котором произошла ЧМТ, тем значительнее вероятность полного регресса неврологических расстройств. Тем не менее результаты целенаправленных исследований оказались не столь оптимистичными (J. R. Christensen, 1996). Выживаемость после тяжелых ЧМТ среди пациентов детского возраста действительно выше, чем среди взрослых, но существует вероятность появления отсроченных клинических симптомов. Действительно, постепенно стало очевидно, что в отдаленном периоде среднетяжелых и тяжелых ЧМТ у многих детей сохраняются резидуальные неврологические расстройства.
Среднетяжелые ЧМТ обычно сопровождаются преходящими неврологическими расстройствами, лишь в некоторых случаях они оказываются стойкими (J. R. Christensen, 1996). Исходы тяжелых ЧМТ, по данным литературы, варьируют довольно широко.
J. D. Brink. (1980) и соавторы изучали последствия тяжелых и крайне тяжелых ЧМТ у 345 детей и подростков в возрасте до 18 лет. Продолжительность комы в остром периоде ЧМТ составляла более 24 ч с медианой 5–6 нед. В отдаленном периоде ЧМТ 73% пациентов самостоятельно передвигались и полностью обслуживали себя, 10% имели ограничения в передвижении и оставались частично зависимыми в обслуживании, у 9% восстановилось сознание, но сохранялась полная зависимость от окружающих. В работе J. F. Kraus и соавторов (1987) было показано, что при оценке 3–4 балла по ШКГ в остром периоде ЧМТ у 100% детей формируется как минимум умеренная инвалидизация, при оценках в диапазоне 5–8 баллов — у 65% обследованных.
Двигательные нарушения
Парезы или плегии конечностей в отдаленном периоде ЧМТ у детей встречаются довольно редко. Нередко при сохранности мышечной силы обследование позволяет обнаружить снижение скорости выполнения движений (D. Chaplin et al., 1993). Нарушения координации движений, напротив, наблюдаются у многих детей, перенесших ЧМТ (J. R. Christensen, 1996).
Хотя восстановление двигательных функций в отдаленном периоде закрытой ЧМТ у детей во многих случаях бывает удовлетворительным, в ходе неврологического обследования даже незначительные двигательные нарушения считаются патологией. Резидуальные двигательные нарушения сказываются не только на общей двигательной активности и успехах в занятиях физкультурой и спортом, но также на отношении к ребенку сверстников. При негативном отношении со стороны сверстников у ребенка, перенесшего ЧМТ, развиваются нарушения социальной адаптации.
Когнитивные нарушения
Выраженность когнитивных нарушений в отдаленном периоде ЧМТ также определяется исходной степенью ее тяжести. Ряд нарушений высших психических функций обусловливается специфической локализацией поражений, в частности преимущественным поражением при ушибах мозга лобных и височных долей. Когнитивные расстройства у пациентов, перенесших ЧМТ, часто затрагивают такие сферы психической деятельности, как память, внимание, скорость переработки поступающей информации, а также обеспечиваемые префронтальными отделами больших полушарий мозга управляющие функции (планирование, организация, принятие решений). Тем не менее во многих случаях резидуальные расстройства формируются вследствие диффузного вовлечения коры и повреждения аксиальных структур головного мозга, которые модулируют функциональную активность коры. Именно сочетанное поражение локальных зон коры головного мозга, аксиальных и подкорковых образований приводит к развитию нарушений памяти, внимания, регуляции уровня психической активности, эмоций и мотиваций.
Речевые расстройства
Непосредственно после закрытой ЧМТ у детей нередко наблюдаются речевые и двигательные нарушения, которые со временем в значительной степени регрессируют. Довольно часто встречаются дизартрии (бульбарная или псевдобульбарная), в некоторых случаях наблюдаются моторная афазия, а также нарушения контроля дыхания, сопровождающиеся преходящими заиканием, шепотной или монотонной речью. Среди особенностей речи в отдаленном периоде ЧМТ могут отмечаться ее замедленный темп, затруднения при подборе слов, бедность активного словаря с дополнением собственной речи мимикой и жестами, в некоторых случаях — трудности, связанные с пониманием длинных и сложных высказываний.
Трудности при обучении в школе
Травматические повреждения определенных корковых центров могут приводить к возникновению специфических трудностей, связанных с формированием навыков чтения (дислексии), письма (дисграфии) или счета (дискалькулии), но подобные случаи встречаются не так часто. У большинства детей приобретенные до ЧМТ школьные навыки сохраняются либо обретаются вновь. Тем не менее во многих случаях возможно формирование школьной дезадаптации, обусловленной возникшими вследствие ЧМТ когнитивными, речевыми нарушениями, а также эмоциональными и поведенческими трудностями. У многих детей и подростков в отдаленном периоде ЧМТ отмечаются следующие затруднения, связанные с обучением в школе:
Эмоциональные и поведенческие нарушения у детей и подростков в отдаленном периоде ЧМТ трудно разграничить, поскольку они тесно связаны между собой. Травматическая церебрастения характеризуется преобладанием в клинической картине выраженной утомляемости и раздражительности, иногда достигающей аффективной взрывчатости; на этом фоне нередко возникают истерические, неврастенические, ипохондрические или депрессивные симптомы. Часто отмечаются двигательная расторможенность, импульсивность, неспособность придерживаться инструкций и справляться с теми или иными заданиями, отказ от их выполнения. При попадании ребенка или подростка в сложные жизненные обстоятельства остаточные явления после травматических поражений головного мозга служат предрасполагающим фактором к возникновению психогенных или невротических расстройств, являются благоприятной основой для патологического формирования личности. Эмоциональные и поведенческие нарушения в отдаленном периоде ЧМТ затрудняют социальную адаптацию.
Поведенческие нарушения в отдаленном периоде ЧМТ:
Посттравматическая эпилепсия представляет собой одно из наиболее серьезных последствий ЧМТ, перенесенной в детском и подростковом возрасте. Посттравматическая эпилепсия развивается после открытой ЧМТ — 50% случаев. Среди них у 2/3 больных начало эпилепсии наблюдается в течение первого года после ЧМТ, у 90% — в течение 5 лет после травмы, (включая первый год жизни), еще у 7% пациентов эпилепсия развивается через 10–15 лет после ЧМТ. Максимальный риск развития посттравматической эпилепсии отмечен у пациентов с очаговой неврологической симптоматикой и массивным поражением ЦНС в результате тяжелой ЧМТ.
В 70–80% случаев уже первые эпилептические приступы сопровождаются судорогами генерализованного характера (G. M. Fenichel, 1997).
После закрытой ЧМТ посттравматическая эпилепсия встречается реже (G. M. Fenichel, 1997). В течение 5 лет эпилепсия развивается у 11,5% пациентов после тяжелой ЧМТ (ушиб мозга, внутричерепное кровоизлияние) и у 1,6 % — после ЧМТ средней степени тяжести.
По результатам обследования (Н. Н. Заваденко, А. И. Кемалов, 2003) 283 детей и подростков в возрасте от 6 до 14 лет, в отдаленном периоде закрытой ЧМТ (среднетяжелой и тяжелой) развитие эпилепсии было отмечено у 18 человек. Среди них: у 16 детей возникновение приступов (по типу вторично-генерализованных) отмечено в сроки от 4 до 12 мес, после перенесенной закрытой ЧМТ; в двух случаях в те же сроки закрытая ЧМТ спровоцировала дебют идиопатических (наследственно обусловленных) форм эпилепсии — детской абсансной эпилепсии (у мальчика 7 лет) и идиопатической эпилепсии с изолированными генерализованными судорожными приступами (у мальчика 10 лет).
Таким образом, посттравматическая эпилепсия относится к симптоматическим формам эпилепсии. Для нее характерны те же особенности, что и для группы симптоматических эпилепсий в целом (А. С. Петрухин, К. Ю. Мухин, 2000), а именно:
Лечение психоневрологических нарушений в отдаленном периоде ЧМТ у детей и подростков
Терапевтические и реабилитационные мероприятия в отдаленном периоде ЧМТ у детей и подростков должны интенсивно проводиться как в первые 12 мес после ЧМТ, когда от их применения правомерно ожидать наиболее значительных результатов, так и в дальнейшем, с учетом продолжающихся процессов морфофункционального созревания ЦНС и высокой пластичности развивающегося мозга. Эти мероприятия должны носить комплексный характер и включать методы психолого-педагогической, логопедической коррекции, психотерапии, лечебной физкультуры, а также медикаментозное лечение. Для преодоления когнитивных и речевых нарушений применяются препараты ноотропного ряда. При посттравматической эпилепсии показан длительный прием антиконвульсантов. С целью профилактики головных болей, в зависимости от ведущих механизмов их патогенеза, рекомендуются курсы сосудистых, дегидратационных препаратов или антиконвульсантов. При аффективных расстройствах и нарушениях поведения назначаются антидепрессанты и нейролептики, но высокой терапевтической эффективностью при этих состояниях обладают также антиконвульсанты, особенно вальпроаты (препараты вальпроевой кислоты и вальпроата натрия). В частности, вальпроаты уменьшают агрессивность и раздражительность, оказывают нормотимическое действие, сглаживают выраженность аффективных колебаний.
Положительное действие ноотропных препаратов в отдаленном периоде ЧМТ у детей и подростков проявляется в улучшении общего самочувствия, регрессе головных болей, церебрастенических проявлений. В неврологическом статусе наблюдается уменьшение выраженности двигательных нарушений, особенно в координаторной сфере, при психологическом обследовании — улучшение показателей памяти, внимания, других высших психических функций. Длительность курсов лечения ноотропами у пациентов данной группы должна составлять не менее 3–4 нед. Эти препараты назначаются в первую половину дня, что связано с их психостимулирующим действием. В первые дни приема рекомендуется постепенное наращивание дозы. При наличии ликвородинамических нарушений терапию ноотропами дополняют назначением дегидратационных средств. У пациентов с посттравматической эпилепсией до применения ноотропов необходимо достичь полного контроля над приступами в течение 4–6 мес (не менее) на фоне постоянного приема антиконвульсантов.
При лечении посттравматической эпилепсии к числу базовых противоэпилептических средств относят вальпроаты (конвулекс, депакин, конвульсофин). Их длительное назначение в стабильных терапевтических дозах направлено на предупреждение повреждений нейронов, связанных с повторными эпилептическими приступами. На развитие нейронального повреждения будут указывать: повторяющиеся эпилептические приступы, снижение когнитивных функций, расстройства поведения у больного, наличие нарушений на электроэнцефалограмме и структурных изменений при нейровизуализации. Поэтому важным направлением в лечении психоневрологических нарушений в отдаленном периоде ЧМТ является нейропротекция, подразумевающая антиэпилептическую направленность терапии в сочетании с функциональной и метаболической защитой мозга. Нейропротекторные свойства вальпроатов подтверждаются следующими особенностями действия:
Ориентировочные суточные дозы при терапии вальпроатами составляют 15–45 мг/кг. Специальные формы, удобные для применения при лечении детей и подростков, разработаны для препарата конвулекс (табл. 2). Так, детям младшего возраста назначаются капли для приема внутрь (с содержанием 10 мг вальпроата натрия в одной капле) или сироп (с содержанием 50 мг вальпроата натрия в 1 мл).
Уменьшение числа приемов препарата до 1–2 раз в сутки может быть достигнуто при применении таблеток пролонгированного действия, содержащих по 300 и 500 мг вальпроата натрия.
Своевременное обращение к неврологу и проведение рациональной медикаментозной терапии позволяют добиться существенного улучшения состояния детей и подростков в отдаленном периоде ЧМТ. Однако одной лекарственной терапии для преодоления последствий ЧМТ бывает недостаточно. Все дети, перенесшие ЧМТ, нуждаются в обследовании у психолога с целью выявления возможных нарушений высших психических функций. Нередко данные нарушения бывают негрубыми, но даже в этих случаях они могут оказывать негативное влияние на успешность обучения в школе и поведение ребенка. Следовательно, помощь детям, перенесшим ЧМТ, всегда должна носить комплексный характер.
Литература
Н. Н. Заваденко, доктор медицинских наук, профессор
А. И. Кемалов, Л. С. Гузилова
В. Е. Попов, кандидат медицинских наук
М. И. Лившиц, кандидат медицинских наук
Е. В. Андреева, кандидат медицинских наук
РГМУ, Москва
Морозовская детская клиническая больница, Москва