Диагностика и лечение близорукости у детей
Раздел 9. Лечение близорукости
9.1. Аппаратное (функциональное) лечение близорукости
Систематическое воздействие на аппарат аккомодации с целью профилактики возникновения и прогрессирования миопии позволяет нормализовать тонус аккомодации, повысить работоспособность цилиарной мышцы, усилить метаболическую активность клеток цилиарного тела, улучшить гемодинамику глаза.
Показаниями для проведения функционального лечения при близорукости являются: прогрессирующая миопия, относительная амблиопия при врожденной миопии, низкие значения ЗОА и OAA, ПИНА, астенопические жалобы.
Противопоказаниями служат: воспалительные заболевания глаза и его придаточного аппарата, малый возраст ребенка, плохая переносимость процедур, судорожная готовность.
Домашние тренировки
Домашние тренировки аккомодации назначают 4 раза в год и часто сочетают их с другими методами лечения.
При миопии, осложненной ПВХРД, не рекомендуются физические упражнения, связанные с прыжками и поднятием тяжести, бег на время, кувырки, подтягивание.
Оптико-рефлекторные тренировки аккомодации
Для профилактики прогрессирования миопии оптико-рефлекторные тренировки назначают 2 раза в год. Чередуют их с домашними тренировками и медикаментозным лечением.
Межрегиональная общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов». Федеральные клинические рекомендации: Диагностика и лечение близорукости у детей. Москва, 2013. – 45 стр.
Тренировка аккомодации глаз по Дашевскому
Тренировка аккомодации по Дашевскому
ул. Бебеля, 156,
ул. Родонитовая, 10
Стоимость за 1 процедуру 150 руб.
Тренировка спазма аккомодации по Дашевскому — это функциональное лечение близорукости с помощью упражнений. Методика направлена на повышение работоспособности цилиарной мышцы, активацию трофики структур глазного яблока, улучшение микроциркуляции.
Спазм аккомодация или по-другому синдром усталых глаз — это ложная близорукость, является нарушением зрительной функции в результате спазмированного сокращения цилиарной мышцы глаза. Это заболевание сопровождается падением зрения, быстрым утомлением глаз при работе с предметами на близком расстоянии. При этом усталость сопровождается болью в висках, в области лба. Это одно из самых частых офтальмологических заболеваний детей, и людей, чья профессия связана с постоянными зрительными нагрузками.
Симптомы спазма аккомодации:
• двоение при взгляде на предметы вдаль;
• ухудшение остроты зрения;
• быстрое утомление глаз от работы с предметами на близком расстоянии;
• резь, боль в глазах, в висках, лобной части головы;
• обильное слезотечение;
• краснота конъюнктивы.
Иногда появляются жалобы на головную боль неопределенной локализации и сильную усталость.
Если патология наблюдается у ребенка, он может предъявлять жалобы на раздражительность, сильную усталость уже в начале дня. У него снижается успеваемость. Дети с таким заболеванием начинают плохо видеть вдаль.
Если спазм продолжается долго, то он становится стойким. В этом случае ложная миопия (близорукость) превращается в осевую (истинную). Устранить ее можно только хирургическим путем.
Причиной аккомодации часто становятся следующие факторы:
• генетическая предрасположенность;
• неправильная гигиена зрения — чтение лежа, плохой свет при чтении;
• малоподвижный образ жизни;
• дефицит микроэлементов и витаминов;
• излишняя зрительная нагрузка;
• травмы шеи, неправильная осанка и т. д.
Стимуляция зрения по Дашевскому
Она представляет собой ежедневные упражнения по 20-30 мин с вогнутыми линзами. Перед глазом (каждым в отдельности) ставится слабая линза (начиная с — 0,5Д) на столько времени, пока снизившаяся вначале острота зрения не повысится до исходного уровня.
Метод Дашевского с помощью микрозатуманивания основан на том, что при незначительном снижении четкости изображения наступает рефлекторное уменьшение спазма глазных мышц.
Курс лечения
Стимуляция глаз по этой методике проводится курсами сьянсов, каждый из которых длится 10 дней. Тренировка аккомодации эффективна совместно с магнитотерапией, лазерной стимуляцией.
Показания и противопоказания к проведению тренировки глаз по Дашевскому
Основными показаниями для проведения тренировки по Дашевскому следующие:
• нарушения аккомодации;
• астенопия;
• миопия;
• компьютерный зрительный синдром.
Чтобы провести тренировку, необходимо наличие бинокулярного зрения.
Противопоказаниями для лечения по Дашевскому — воспалительные процессы век и глаз.
Нехирургическое лечение прогрессирующей близорукости
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
В статье описаны методики, применяемые для лечения и профилактики прогрессирующей близорукости у детей и подростков: оптико-рефлекторные тренировки аккомодации, аппаратное лечение, физиотерапия, рефлексотерапия, массаж, домашние тренировки аккомодации в сочетании с инстилляциями и приемом внутрь лекарственных препаратов. Проведена сравнительная оценка эффективности различных методов аппаратного лечения и их комбинаций. Для объективной оценки результатов лечения проанализировали динамику остроты зрения с привычной и оптимальной очковой коррекцией, привычного тонуса аккомодации, годичного градиента прогрессирования близорукости. Для контроля состояния аккомодации использовали субъективные методы: измеряли запасы относительной аккомодации и объем абсолютной аккомодации. Осуществляли объективное исследование аккомодации с помощью авторефкератометра открытого поля Grand Seiko. Оценивали объективный аккомодационный ответ и тонус покоя аккомодации. Наиболее эффективной оказалась комбинация, включающая лечение с использованием аппаратов «Визотроник», «МАКДЭЛ-09» и магнитофореза таурина 4%. Отмечено, что плеоптические методы оказывают негативное влияние на тонус аккомодации и течение приобретенной миопии. Более высокие значения тонуса аккомодации ассоциируются с более высоким темпом прогрессирования миопии. Снижение тонуса покоя аккомодации после лечения является благоприятным критерием для прогноза дальнейшего течения миопии.
Ключевые слова: миопия, аккомодация, тонус покоя аккомодации, нехирургическое лечение близорукости, плеоптическое лечение, авторефкерактометр открытого поля Grand Seiko, Стрикс, «МАКДЭЛ-09», «Визотроник», магнитофорез.
Для цитирования: Тарутта Е.П., Иомдина Е.Н., Тарасова Н.А. Нехирургическое лечение прогрессирующей близорукости. Клиническая офтальмология. 2016;17.0000(4):204-210. DOI: 10.21689/2311-7729-2016-16-4-204-210.
Tarutta E.P., Iomdina E.N., Tarasova N.A.
Helmholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases
The paper addresses methodologies for prevention and treatment of progressive myopia in children and adolescents: optical-reflex accommodation training, treatment apparatus, physiotherapy, reflexology, massage, home accommodation training combined with instillation and intake of drugs. A comparative evaluation of effectiveness of various methods of treatment apparatus and their combinations is performed. For objective assessment of treatment outcomes dynamics of visual acuity with habitual and best spectacle correction is analyzed, as well as habitual tone of accommodation, the annual gradient of myopia progression. To monitor accommodation state subjective methods were used (measurement of relative accommodation reserves and the volume of absolute accommodation). Objective investigation of accommodation was performed using open-field auto ref/keratometer Grand Seiko. Objective accommodative response and the tone of the resting state of accommodation were assessed. The most effective was the combination of Vizotronik, MACDEL 09 and magnitophoresis with taurine 4%. Pleoptic methods have negative effect on accommodation tone and aquired myopia flow. Higher accommodation tone is associated with higher pace of myopia progression. Reduction of the resting state tone of accommodation after treatment is favorable criterion for the prognosis of further myopia flow.
Key words: myopia, accommodation, the tone of the resting state of accommodation, non-surgical treatment of myopia, pleoptic treatment, open-field auto ref/keratometer Grand Seiko, Strix, MACDEL 09, Vizotronik, magnitophoresis.
For citation: Tarutta E.P., Iomdina E.N., Tarasova N.A. Nonsurgical treatment of progressive myopia // RMJ. Clinical ophthalmology. 2016. № 4. P. 204–210.
Статья посвящена нехирургическому лечению прогрессирующей близорукости
В основу любого комплекса методов нехирургического лечения близорукости должен быть положен патогенетический подход. Выделенные проф. Э.С. Аветисовым основные звенья патогенеза выдержали проверку временем, подкреплены фактическими данными и являются теоретической основой для разработки лечебно-профилактических мероприятий [1].
Все применяемые методики условно можно разделить на 4 большие группы: домашние тренировки аккомодации с инстилляциями и приемом внутрь лекарственных препаратов; оптико-рефлекторные тренировки аккомодации; аппаратное лечение; физиотерапия, рефлексотерапия, массаж.
К домашним тренировкам аккомодации относятся упражнения «Метка на стекле» и «Ракетка» [1]. На фоне упражнений в течение 1 мес. пациентам рекомендуют форсированные инстилляции раствора таурина 4% (по 1 капле 4 раза в течение 1 ч с интервалом 10 мин). Таурин стимулирует процессы регенерации (восстановления) и репарации (заживления) при повреждении тканей глаза, улучшает метаболизм, стабилизирует клеточные мембраны, обеспечивает постоянство электролитного состава в цитоплазме клеток глаз, нормализует обмен веществ при дистрофических заболеваниях глаз [2]. В течение этого месяца рекомендуют также инстилляции раствора фенилэфрина 2,5% по 1 капле через день на ночь. Фенилэфрин – симпатомиметик, оказывающий стимулирующее воздействие на радиальные волокна цилиарной мышцы. За счет усиления этой порции мышечных волокон ослабляется функция мышц-антагонистов цилиарного тела (циркулярной и меридиональной) [3]. Домашние тренировки аккомодации и инстилляции капель назначаются 4 раза в год.
Кроме того, 2 раза в год в течение 1–1,5 мес. рекомендуют курсовой прием комплекса витаминов, микроэлементов и препаратов на основе вытяжки черники (антоцианозидов). В нашей практике в качестве источника антоцианозидов, витаминов и минеральных веществ мы используем препарат Стрикс, назначая его детям с 7 лет по 1 таблетке/сут. Одна таблетка препарата содержит 82,4 мг сухого экстракта плодов черники и 1,2 мг бета-каротина. Антоцианозиды и флавоноиды, содержащиеся в листьях и плодах черники, благодаря их выраженному антиоксидантному и сосудопротекторному действию представляют особый интерес для профилактики прогрессирования миопии и развития ее осложнений [4]. По данным различных авторов, эти вещества способствуют улучшению реологических свойств крови, поскольку снижают тонус сосудистой стенки и способствуют ее укреплению (эффект обусловлен участием данных веществ в регуляции биосинтеза коллагена), уменьшают тромбообразование, а также ускоряют регенерацию обесцвеченного родопсина. Клинические исследования показали, что препараты черники (160–320 мг/сут стандартной дозы – 25% антоцианозидов) способствуют улучшению зрительных функций у больных с поражением сетчатки различного генеза, в т. ч. и при миопии [5, 6]. Ускорение регенерации родопсина и активация ферментов сетчатки под влиянием экстракта черники улучшают ночное зрение, снижают риск развития дистрофии сетчатки, ускоряют процесс восстановления зрения после длительных зрительных нагрузок [7, 8]. Бета-каротин защищает клетки от повреждения активными формами кислорода и свободными радикалами. Он также обладает иммуномодулирующим действием, стимулирует дифференцировку В- и Т-лимфоцитов.
Показано, что применение Стрикса в комплексном лечении детей и подростков с миопией способствует положительной динамике зрительных функций, улучшению работы аккомодационного аппарата глаза и гемодинамики глаза, исчезновению симптомов зрительного утомления и астенопии [9].
Проведенное исследование показало, что применение антиоксидантов (на примере препарата Стрикс®) в комплексной терапии компьютерного зрительного синдрома положительно влияет на самочувствие пациентов, что выражается в уменьшении частоты таких симптомов, как затуманивание, замедленная перефокусировка с ближних объектов на дальние и обратно, быстрое утомление при чтении, трудности в восприятии печатного текста (рис. 1) [10].
В 7-й и 8-й группах отмечено снижение тонуса аккомодации, особенно тонуса покоя аккомодации. В то же время после плеоптического лечения тонус аккомодации достоверно повысился (рис. 4).
Проведенные нами исследования показали, что снижение тонуса аккомодации после аппаратного лечения является благоприятным прогностическим показателем дальнейшего течения миопии и оценки эффективности лечения. У больных, у которых тонус покоя аккомодации после лечения снизился, скорость прогрессирования миопии в течение следующих 6 мес. была в 2 раза ниже (рис. 5) [20].
Субъективные и объективные параметры аккомодации повысились практически во всех группах (рис. 6, 7).
Объективная циклоплегическая рефракция через 6 мес. после окончания курса лечения усилилась во всех группах, однако минимальное усиление наблюдалось в 7-й и 8-й группах. В группе плеоптического лечения скорость прогрессирования миопии через 6 мес. повысилась на 63%, в связи с чем данное лечение было прекращено (рис. 8).
Лечение близорукости у детей
Лечение близорукости должно быть комплексным, направленным на замедление ее прогрессирования, на улучшение кровоснабжения глаза и внутриглазых структур.
Скорость прогрессирование близорукости определяет метод лечения. При прогрессировании миопии не более 0,5 дптр в год – рекомендовано наблюдение офтальмолога 1 раз в год, достаточная физическая активность, соблюдение режима учебы и отдыха, полноценный сон, упражнения для укрепления глазных мышц.
Виды лечения близорукости:
Аппаратное лечение близорукости
Систематическое воздействие на аппарат аккомодации с целью профилактики возникновения и прогрессирования близорукости у детей позволяет нормализовать тонус аккомодации, повысить работоспособность цилиарной мышцы (кольцевидная мышца, которая охватывает хрусталик и изменяет его кривизну), улучшить циркуляцию крови в сосудистой системе глаза.
Аппаратное лечение зарекомендовало себя как надежный и эффективный способ борьбы с прогрессированием миопии.
| Показания | Противопоказания |
|---|---|
| Прогрессирующая миопия | Воспалительные заболевания глаз и его придаточного аппарата |
| Относительная амблиопия при врожденной миопии | Малый возраст ребенка |
| Астенопические жалобы (быстрая утомляемость при зрительных нагрузках) | Плохая переносимость процедур |
| Судорожная готовность (вероятность увеличения эпилептиформного возбуждения при проведении процедуры) |
Домашнее лечение
Оптико-рефлекторные тренировки аккомодации
Физиотерапия, рефлексотерапия и массаж:
Медикаментозное лечение
Склероукреплящие операции
Эффективный метод лечения прогрессирующей близорукости и профилактики ее осложнений.Проводятся только в специализированных учреждениях.
Записаться на детское комплексное офтальмологическое обследование вы можете по телефону 8-800-775-78-58 или на сайте.
Близорукость. ЛФК в офтальмологии.
Мельников В. М.
Глава 3
Лечебная физкультура в офтальмологии
Лечебная физкультура как наука сформировалась еще в древности. На протяжении веков разрабатывались разнообразные способы тренировок скелетных, дыхательных мышц, мышцы сердца, без которых немыслима современная медицина. При ряде заболеваний тренировка является ведущим, порой единственным способом лечения.
Некоторые элементы тренировок глаз дошли до наших дней также из древности, в частности йога. Однако, наибольшее развитие этот вопрос получил лишь в двадцатом веке. Благодаря Шерду, Дашевскому, Аветисову, Утехину, Волкову, Ремизову. Разработаны и используются новые способы тренировки глаз.
Проблема шагнула далеко вперед, однако в самостоятельную дисциплину так и не вылилась, хотя имеет на это полное право. Ведь мы знаем и более узкие самостоятельные науки, например стробология или глаукомология.
Совершенно очевидно, что ЛФК в офтальмологии должна базироваться на общей ЛФК, но обладать своими особенностями. Вот доказательства этому:
В настоящее время тренировки глаз применяют для лечения косоглазия, близорукости, зрительный астенопии.
Учитывая широкое распространение этих заболеваний, можно предположить, что в лечебный тренировках глаз нуждаются не менее 15 % всех людей. Для лечения других заболеваний глаз тренировки пока не применяют. Однако, у меня накоплено достаточно много наблюдений, когда при назначении лечебных тренировок с целью лечения близорукости одного глаза, отмечалось значительное повышение остроты зрения другого глаза с дистрофией макулы. Это позволяет сделать вывод о том, что тренировки могут быть полезны и для лечения других заболеваний глаз. Однако, этот вопрос требует дальнейшего изучения.
Вышеизложенные факты свидетельствуют о том, что ЛФК в офтальмологии должна быть выделена в самостоятельную науку, имеющую свой предмет и методы. Это необходимо сделать еще и потому, что в накопленных знаниях в этой области нет четкой системы, и, к сожалению, отсутствует связь с общей ЛФК.
Предметом ЛФК в офтальмологии можно считать комплексе научных знаний, касающихся стимуляции зрительной работоспособности с помощью физических факторов, являющихся нагрузкой на зрительно-нервный аппарат.
Как известно, глаз представляет собой сложный нервно-мышечно-рефлекторный комплекс. Безусловный нервный рефлекс и мышцы глаза, при этом, являются регуляторами роста глазного яблока, настраивают и стойко удерживают четкое зрительное восприятие на заданном расстоянии, что в комплексе и определяет понятие «зрительная работоспособность» — способность четко и долго видеть на любом расстоянии двумя глазами.
Совершенно очевидно, что зрительный рефлекс и мышцы, определяющие зрительную работоспособность, должны поддаваться лечебной тренировке, которая при этом является наиболее физиологичным, простым, доступным и безвредным способом воздействия на них.
Непосредственным объектом тренировки глаз являются аккомодационные и наружные мышцы глаза, а также аккомодационный рефлекс.
Тренировочная нагрузка
Тренировочная нагрузка — это фактор физического происхождения, для преодоления которого конкретной мышце или конкретному органу необходимо затратить определенную работу. Величина затрачиваемой работы, при этом, пропорциональна величине этого фактора и пропорциональна времени, которое нужно затратить на эту работу.
Классическим примером тренировочной нагрузки в общей ЛФК является масса или вес. Это всевозможные гири, гантели, штанги и т.д. Совершенно очевидно, что такая тренировочная нагрузка для тренировки глазных мышц непригодна.
Как известно, естественной нагрузкой на аппарат аккомодации являются разнообразные материальные объекты внешней среда, которые глазам необходимо опознать. Величина работы, при этом, определяется расстоянием от глаз до конкретного объекта (это может быть книжный текст, ручка, бумага, стол и т.д.). Чем ближе объект, тем большую работу затрачивают глаза, больше напрягаются аккомодационные мышцы, увеличивается кривизна хрусталика, настраивается нужный «фокус». Одномоментно глаза должны конвергировать — зрительные оси должны сходиться благодаря напряжению внутренних прямых мышц. Кроме того, величина затрачиваемой работы зависит от времени, в течении которого глаза опознают объект на заданном расстоянии. Такую нагрузку я называю дистантной. Это нагрузка на аккомодационные и внутренние прямые мышцы.
Естественной является и кинетическая нагрузка. Это работа наружных мышц глаза во время слежения за движущимися объектами внешней среды — вправо, влево, вверх, вниз, или простыми аналогичными движениями глазных яблок.
Разработаны и используются также и искусственные типы нагрузок. Наиболее распространена среди них оптическая нагрузка — тренировка с помощью оптических линз. При этом отрицательные линзы являются нагрузкой на напрягающую часть аккомодационных мышц, а положительные — нагрузкой на расслабляющую часть аккомодационных мышц.
Эта нагрузка позволяет тренировать один глаз. Более физиологична и более эффективна оптическая нагрузка при одномоментной тренировке обоих глаз. В этом случае, при постоянной конвергенции, глазам нужно по разному аккомодировать. Возникает так называемое разобщение между аккомодацией и конвергенцией, что при правильной методике тренировки создает дополнительный положительный эффект.
Искусственной нагрузкой служат также оптические призмы, при приставлении оптических призм к глазам основанием к косу, к верху или к низу тренируется мышца, противоположная основанию. Такая нагрузка называется призматической и используется для тренировки наружных прямых мыщц при косоглазии, или мышечных астенопиях, или для разобщения между аккомодацией и конвергенцией при близорукости.
Наружные мышцы глаза можно тренировать также путем разобщения полей зрения и бинокулярной фиксацией сдвигающихся или раздвигающихся симметричных объектов (синоптофор, проекционные устройства и др.), это фузионная нагрузка.
Клинические наблюдения показали, что для лечения близорукости наиболее эффективной является оптическая нагрузка, наименее эффективной — кинетическая.
Величина тренировочной нагрузки
Это понятие является одним из основополагающих в лечебной физкультуре. Известно, что недостаточная по величине нагрузка не дает тренировочного эффекта, а слишком большая — вызывает срыв функций тренирующегося органа.
Экспериментальный путем установлена оптимальная величина тренировочной нагрузки. В процентном отношении от максимальной нагрузки это 50-90%. Следовательно, для подбора величины тренировочной нагрузки нужно устанавливать максимальную величину нагрузки, которую в состоянии преодолеть исследуемый орган. Рассмотрим на конкретном примере, как определяется максимальная нагрузка. Человек рукой поднимает гири разной величины. Поднял 10, 20, 30, 40 кг, 45 поднять не смог. Следовательно, в данном случае максимальная нагрузка равна 40 кг. Зная эту величину, легко рассчитать промежуточные значения тренировочной нагрузки. Так 100% составляет 40 кг, а 70% — x. Из пропорции ясно, что х=28 кг.
Аналогично можно подобрать любое другое значение величины тренировочной нагрузки в процентном отношении к максимальной.
Аналогичным образом рассчитывается величина тренировочной нагрузки и в офтальмологии.
Допустим, мы установили, что резервы конвергенции данного пациента равны 10 призменных диоптрий, это и будет максимальная величина, равная 100%. Тогда 5 диоптрий составит 50%, 7 диоптрий — 70% от максимальной и т.д.
Второй пример. Наружная прямая мышца отводит глаз на 50 градусов. Тогда поворот глаза на 25 градусов составит 50% максимальной величины и т.д.
Несколько по другому рассчитывается величина тренировочной нагрузки при тренировке аккомодации. Допустим, мы решили провести тренировку аккомодационных мышц обоих глаз с помощью нагрузки, равной 50 % максимальной. Для этого определяем субъективную рефракцию обоих глаз. Для правого глаза это, например, 1.0D, а для левого — 2.0D, Далее определяем запас относительной аккомодации по описанной выше методике. Это, например, составит 2.0D. Запас относительной аккомодации в данном случае является максимальной нагрузкой. Следовательно, 50 % от максимальной в нашем случае будет нагрузка 1.0D. Но для того, чтобы подобрать нужные тренировочные очки, нужно суммировать величину нагрузки, необходимую для тренировки, с силой линз, необходимых для коррекции близорукости. Тогда нужной нам величины очки будут :
Таким образом, силу нужных линз мы определяем по формуле
Р + X * ЗОА, где X — нужный нам процент величины тренировочной нагрузки.
Экспериментальным путем я установил, что для тренировки ЗОА оптимальной величиной является 60-00%, а для ОЧОА — 70-90%.
Каждый офтальмолог должен четко уяснить то, что изложено выше, ведь большинство используемых в офтальмологии методик тренировок предполагают не постоянную по величине тренировочную нагрузку, как правило от небольшой до максимальной. Таким образом, назначение недостаточной по величине нагрузки неоправданно удлиняет одну тренировку. Использование же величины нагрузки большей, чем оптимальная, вызывает срыв, переутомление органа. Тот, кто занимается лечебными тренировками глаз знает, что у некоторых пациентов при тренировке аккомодации вначале значительно улучшаются резервы, повышается острота зрения, но затем, внезапно, все показатели резко ухудшаются. Это обусловлено именно форсированием тренировок и, перегрузкой.
Характер тренировочной нагрузки
Известны два основных типа тренировок. Первый — с постоянной тренировочной нагрузкой, второй — с перерывами. В зависимости от этого, тренировочная нагрузка называется постоянной или прерывистой (импульсной). При этом непосредственная величина тренировочной нагрузки во время тренировки может варьировать — уменьшаться или увеличиваться. В том случае, когда тренируется аккомодация оптическими линзами, возможны следующие варианты :
Сила линз также может быть постоянной, уменьшающейся, или увеличивающейся. Эту нагрузку следует рассматривать как импульсную. При приставлении плюсового стекла работает расслабляющая часть аккомодационной мышцы, а напрягающая часть отдыхает. При приставлении минусовой линзы наоборот, работает напрягающая часть аккомодационной мышцы, а расслабляющая часть отдыхает. По классическим представлениям ЛФК наиболее эффективной является импульсная нагрузка. Во время тренировки орган периодически должен отдыхать. Величина перерывов, при этом, должна зависеть от величины нагрузки. Чем выше нагрузка, тем длиннее перерыв. Частота перерывов должна зависеть от скорости выполнения функций. Чем быстрее работает орган или мышца, тем чаще перерывы.
Продолжительность тренировки
По классическим представлениям ЛФК одна тренировка должна быть достаточно продолжительной. Окончательное время тренировки определяют с учетом скорости и продолжительности выполнения функций данным органом. Так, для наружных мышц характерна быстрая настройка зрения в нужном направлении, быстрая смена фиксации взора. Поэтому для этих мышц тренировка должна быть менее продолжительной — от нескольких минут до нескольких десятков минут. Для аккомодационных мышц характерна быстрая настройка, но долгая фиксация нужного фокусного расстояния. Поэтому для этих мышц продолжительность тренировки должна быть большей — от нескольких десятков минут до одного часа.
Окончательный критерием продолжительности одной тренировки у каждого конкретного пациента служит наличие усталости тренирующегося органа в процессе занятия. Допускают лишь небольшую, приятную усталость. Наличие любого выраженного дискомфорта является признаком, по которому тренировку необходимо прекращать.
Цикличность тренировок
Для достижения хорошего, стабильного результата рекомендуют проводить тренировки системно и достаточно долго, как правило, несколько лет, в отдельных случаях — десятилетий.
В начальном периоде назначают тренировки чаще — до шести тренировок в неделю. По мере восстановления функций, число тренировок уменьшают. После полного восстановления работоспособности оставляют 3-4 тренировки в неделю на длительный срок, например, до тек пор, пока есть угроза прогрессирования близорукости. Вопрос отмены тренировок должен решать врач в каждом конкретном случае.
Общие положения
Тренировки глаз назначают при общем хорошем состоянии больного. Не рекомендуют проводить тренировки позже 19 часов. Следят за тем, чтобы занятия проводились при хорошем освещении. Не рекомендуют в один день проводить более двух различных тренировок. Между тренировками должен быть интервал не менее одного часа.
Тренировки глаз можно сочетать с любыми другими видами лечения — медикаментами, массажем, физиопроцедурами, а также оперативными вмешательствами. При их правильном сочетании суммарная эффективность лечения значительно усиливается.
Виды лечения нужно сочетать таким образом, чтобы они влияли на разные звенья патогенеза.
Тренировки необходимо подбирать индивидуально каждому пациенту, проводить их длительно и систематично. Вносить нужную коррекцию в тек случаях, когда улучшается работоспособность органа, и ранее назначенная нагрузка становится менее 50% от максимальной. Только в таком случае можно рассчитывать на стабильный, желаемый эффект.
Особо подчеркну, что базой лечебной физкультуры в офтальмологии служит треугольник:
Патогенетически обоснованную тренировку можно назначать только владея этими понятиями.
Лечебные тренировки глаз при близорукости назначают для:
Наибольший клинический результат достигают в тех случаях, когда:
Типы тренировок
Различают пять основных типов тренировок:
Некоторые тренировки сочетают в себе элементы нескольких вьшеуказанных типов тренировок.
Очевидно, что тренировки одного типа отличаются лишь методологическими особенностями и характером физической сути тренировочной нагрузки.
Все тренировки обладают той или иной клинической эффективностью. Наиболее эффективным способом признаны тренировки относительной аккомодации по Аветисову-Мац. Однако в классическом исполнении эти тренировки весьма трудоемки, что затрудняет их применение для массового использования.
Конкретные методики тренировок
1. Тренировка относительной аккомодации по Аветисову для дали.
Больного усаживают на расстоянии 5,0м. от таблицы Сивцева. Одевают пробную очковую оправу. Приставляют к обоим глазам линзы, полностью коррегирующие близорукость. Дополнительно приставляют к коррегирующим линзам линзы минус 0,5D. Просят пациента рассматривать десятую строчку или максимально большее число строчек в течении 3-4 минут. Меняют дополнительные линзы минус 0,5D на минус 1,0D. Задание пациенту прежнее. И так постепенно усиливают дополнительные отрицательные линзы до 4D. Затем в обратной последовательности уменьшают силу линз до минус 0,5D с интервалом 1-2 минуты. Тренировки продолжает 2-3 недели до тех пор, пока пациент с линзами, превышающими рефракцию на 4,0D не рассмотрит девятую или десятую строчку. Эту тренировку назначают при ЗОА равном нулю.
2. Тренировка «зоркость» для близи по Утехину.
Проводят тренировку во время чтения книжного текста. При близорукости свыше 4,0D без очков, а при меньшей близорукости — с плюсовыми очками, подобранными таким образом, чтобы сумка рефракции глаза плюс очки была равна 4,0-4,5D. Один глаз прикрывают. С близкого расстояния от глаза четко видят книжный текст. Медленно отодвигают книгу до тех пор, пока чтение не станет затрудненным. Читают до тех пор, пока не появится четкость зрения на этом расстоянии. Как только зрение прояснилось, книгу отодвигают еще чуть дальше, пытаясь четко рассмотреть текст уже с этого расстояния, таким образом, постепенно отодвигая книгу на максимально возможное расстояние. Тренируют один глаз в течении 12-15 минут. Аналогичным образом тренируют и второй глаз.
Тренировки рекомендуют для повышения некоррегированной остроты зрения.
3. Оптическое микрозатуманивание по Дашевскому.
Тренируют оба глаза одновременно. Одевают больному очки плюс 1,5 — плюс 2,0D независимо от величины близорукости. Усаживают пациента на таком расстоянии, чтобы он видел первую или вторую строчки таблицы Сивцева. Просят пациента постараться рассмотреть максимально большее количество строк. Через десять минут уменьшают силу линз на 0,5D, оставив пациенту прежнее задание. Далее уменьшают силу линз на 0,5D до нуля с интервалом в пять минут. Эту тренировку можно сочетать с дивергентной дезаккомодацией, дополнительно приставив к оптическим линзам непосредственно с начала и до конца тренировки оптические призмы силой 3-4 призменные диоптрии основанием к носу.
Эти тренировки назначают для лечения спазма аккомодации, или для повышения некоррегированной остроты зрения. Проводят 5-6 тренировок в неделю, всего до тридцати тренировок.
4. Дистантно-оптическое микрозатуманивание.
При близорукости пять и более диоптрий тренировку проводят без очков. При меньшей близорукости желательно проводить тренировку в плюсовых очках 1,0-2,0D.
Тренируют оба глаза одновременно. Крепят на уровне глаз среднего формата заголовочный газетный шрифт.
Непосредственно вблизи текста пациент видит его хорошо. Отходит до тех пор, пока контуры текста не стушуются. Рассматривает текст до тех пор, пока контуры не прояснятся. Как правило, это происходит через 3-5 минут. Как только контуры прояснятся, пациент отходит на полшага дальше и постепенно максимально дальше, с таким расчетом, чтобы общая длительность тренировки была 15-20 минут. Назначают 4-5 тренировок в неделю. Срок окончания решают индивидуально.
Эту тренировку назначают при спазмах аккомодации и для повышения остроты зрения.
5. Тренировка относительной аккомодации по моему методу.
Разрабатывая эту тренировку, я ставил перед собой задачу создать методику лечебной тренировки, которая отличалась бы универсальностью, простотой, общедоступностью, высокой клинической эффективностью, возможностью использования ее в домашних условиях. Кроме этого, я исходил из того, что нагрузка должна быть оптической, а ее характер импульсным. Величину нагрузки установил экспериментально. Для ЗОА это 60-80%, для ОЧОА — 70-90%.
Тренировку проводят в домашних условиях, сидя, при хорошем освещении, во время чтения книжного текста с расстояния 30-35 см, попеременно меняя всего лишь две пары очков с интервалом в 3-4 минуты.
Первая пара подбирается по формуле:
Вторая пара подбирается по формуле:
При этом N устанавливается 60-80, Г — 70-90.
Пример : рефракция правого глаза М1,0D, левого 2,0D; ЗОА — 2,0D, ОЧОА — 4,0D. Тогда первая пара очков будет:
Существует упрощённый вариант подбора тренировочных очков.
1. Определяют субъективную рефракцию. Линзы обоих глаз оставаляют в оправе.
2. Определяют ЗОА (см главу 2).
3. Убирают линзы, равные ЗОА. Вместо них ставят плюсовые линзы, равные ОЧОА — 0,25D. Просят больного читать текст №6 таблицы для близи в течении одной минуты.
Если нет дискомфорта и текст различим в течении этого времени, суммируют линзы и выписывают вторую пару очков. Обычный книжный текст ориентировочно равен тексту N7. Мы же подбираем линзы, в которых пациент устойчиво видит более мелкий шрифт N4 для ЗОА и N6 для ОЧОА. Поэтому чтение более крупного текста с теми же линзами является уменьшением нагрузки, приблизительно соответствующее формулам.
Одна тренировка длится 45 минут. Если в процессе тренировки появится значительная усталость глаз или дискомфорт, первые тренировки можно ограничивать по времени до 30 минут, следя за тем, чтебы значительной усталости глаз не было, так как усталость свидетельствует о том, что тренировочные очки подобраны неправильно. Первоначально назначают 6 тренировок в неделю. Через 1-2 месяца тренировок проводят контроль Р, ЗОА и ОЧОА. Эти показатели, как правило, улучшаются. С учетом этого выписывают новые тренировочные очки по той же формуле.
Таким образом, сила тренировочных очков для ЗОА в конечном счете должна превышать Р на 3-3,5D. Дальнейшее усиление нецелесообразно.
Тренировку проводят до тех пор, пока есть угроза прогрессирования близорукости. При восстановлении ЗОА назначают 3-4 тренировки в неделю.
Тренировка, при наличии навыков, подбирается очень легко — за несколько минут. Она удобна для пациентов, так как проводится во время чтения, методика, является комплексной, потому что содержит в себе элементы:
В связи с этим, тренировка пригодна для массовой профилактики прогрессирования близорукости, лечения спазма аккомодации, астенопии, улучшения зрения.
Глазные тренажёры
Вы уже обратили внимание на то, что для проведения эффективных тренировок нужны оптические или механические элементы, которые служат нагрузкой на ту или иную группу мышц. Эти элементы можно сгруппировать в конкретные оптико-механические или проекционные устройства, которых в настоящее время известно достаточно много. Они позволяют индивидуализировать тренировки, проводить их самостоятельно дома.
Но, как правило, известные тренажёры позволяют проводить только одну определенную тренировку, не позволяют подбирать и контролировать эффективность нужной тренировки.
Поэтому разработка новых, простых и дешевых универсальных тренажеров, позволяющих проводить многие типы тренировок, индивидуализировать и контролировать величину тренировочной нагрузки является весьма актуальной проблемой. Это одно из самых перспективных направлений ЛФК в офтальмологии.
Наиболее известные тренажёры для лечения косоглазия — синоптофор, аппарат Белостоцкого.
Для лечения близорукости используют пробные очковые оправы, наборы оптических линз, и призм и прочие.
Лечебный массаж
В офтальмологии применяются три типа массажа:
1. Массаж глазного яблока.
Пациент смотрит глазами вниз. На верхнее веко ставят два указательных пальца обоих рук, близко друг к другу. Одним пальцем нежно надавливают на глазное яблоко в области цилиарного тела, второй палец как бы отпускают, не отрывая его от кожи века. Затем наоборот, вторым пальцем нажимают на глазное яблоко, первый отпускают, встречными мягкими движениями. Нажимают на глазное яблоко не сильно. Массаж не должен сопровождаться неприятными ощущениями. Такой массаж назначают при глаукоме, близорукости, аккомодативных астенопиях
2. Массаж мягких тканей лица.
Массируют надбровные и подбровные дуги, сильно прижимая ткани к костям края орбита большими пальцами рук до 10-15 движений от носа к виску. Массируют различными приемами всю область виска. Движения могут быть от наружного края орбиты к уху, или зигзагообразными. Пациент должен почувствовать прилив крови.
Назначают такой тип массажа для лечения близорукости и астенопии.
3. Массаж шейного отдела позвоночника.
Проводят в классическом исполнении, описанном в общей ЛФК. Назначают при прогрессирующей близорукости, особенно на фоне неврологических расстройств.