Ведение больных с субарахноидальным кровоизлиянием вследствие разрыва аневризм сосудов головного мозга
Общая информация
Краткое описание
Ассоциация нейрохирургов России
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С СУБАРАХНОИДАЛЬНЫМ КРОВОИЗЛИЯНИЕМ ВСЛЕДСТВИЕ РАЗРЫВА АНЕВРИЗМ СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА (2012)
Клинические рекомендации обсуждены и утверждены на VI Съезде нейрохирургов России 20.06.2012 г– г. Новосибирск, на основании Устава АНР, утвержденного 17.06.1995г., Свидетельство о регистрации N 0012010657 от 09.03.2011.
Введение
Диагностика
Часть 1. Диагностика нетравматическихСАК вследствие разрыва аневризм сосудов головногомозга
Основным клиническим симптомом САК является внезапная, сильная головная боль (по типу» удара в голову»). Часто головная боль сопровождается рвотой, светобоязнью, кратковременной или длительной утратой сознания. Артериальное давление чаще повышено. При неврологическом осмотре выявляются угнетение сознания различной степени, менингеальная симптоматика, очаговые симптомы (поражения черепных нервов, полушарные и стволовые симптомы). У 30% пациентов с разрывами церебральных аневризм наблюдается стертая или атипичная клиническая картина САК.
Первичная госпитализация больных с клинической картиной САК должна экстренно осуществляться в неврологический стационар, где имеются службы нейровизуализации (КТ и МРТ) и возможность проведения интенсивной терапии. Больные с атипичным течением САК нередко ошибочно могут быть госпитализированы в терапевтические, инфекционные, нейротравматологические, токсикологические, психиатрические и другие отделения.
Вопрос о переводе больных в нейрохирургический стационар решается нейрохирургом.
— оценку тяжести состояния пациента по шкале Hunt-Hess [5] (приложение 3);
— КТ (МРТ) головного мозга при поступлении в том случае, если: исследование не было выполнено на предыдущем этапе; с момента предыдущего исследования, прошло более суток; за время транспортировки отмечено ухудшение неврологического статуса больного; качество ранее выполненных компьютерных томограмм низкое. Характер кровоизлияния оценивается по шкале С. М. Fiher [3] (приложение 4);
— транскраниальную и экстракраниальную допплерографию для оценки выраженности ангиоспазма с вычислением индексов Линдегарда [4] (приложения 5—7); 
— ЭЭГ с оценкой типа изменений электроэнцефалограммы [2] (приложение 8).
Диагностику следует начинать с неинвазивных методов.
• МРА предпочтительно выполнять в первые трое суток после кровоизлияния. В сроки от 3 суток до 3 недель после кровоизлияния точность информации снижается, что связано с биотрансформацией молекулы гемоглобина.
Лечение
Часть 2. Тактика лечения пациентов с разрывами аневризм сосудов головного мозга
Выбор метода лечения — хирургического или эндоваскулярного — основан на оценке анатомических особенностей аневризмы, локализации и числа аневризм, общего состояния пациента, тяжести имеющегося неврологического дефицита, возраста больного, оснащенности и опыта специалистов стационара.
— если хирург (оценивая свой опыт) прогнозирует серьезные технические трудности или невозможность клипирования аневризмы.
Пациентам, у которых после проведения эндоваскулярного лечения имеется остаточное заполнение церебральной аневризмы, необходимо повторное эндовазальное вмешательство, а при его невозможности или неудаче — открытая операция, направленная на полное выключение аневризмы из кровотока.
• Индивидуальные анатомические особенности аневризм (размеры, форма, локализация).
• Проведение операций в остром периоде позволяет удалить кровь, содержащую потенциально спазмогенные вещества, из базальных цистерн и использовать в послеоперационном периоде фибринолитики.
4. Возможно увеличение вероятности сосудистого спазма после проведения операции в остром периоде САК в связи с механической травмой сосудов.
3. Больным с тяжестью САК IV—V степени по Hunt-Hess, если тяжесть состояния обусловлена ВМГ с развитием дислокационного синдрома.
3. У больных с тяжестью САК V степени по Hunt-Hess, если тяжесть состояния не определяется наличием ВМГ.
— анестезиологическое пособие, направленное на уменьшение травмы мозга. (приложение 9).
Интубировать трахею и выполнять операцию необходимо в условиях адекватно глубокой анестезии и миорелаксации. Фентанил в дозе 5 мкг/кг эффективно предотвращает подъем АД на интубацию трахеи. Перед всеми этапами операции, сопровождающимися интенсивной ноцицептивной стимуляцией (разрез кожи, трепанация, разрез твердой мозговой оболочки) необходимо вводить фентанил в дозе 50—100 мкг.
Необходимо регулярно проводить анализ газов артериальной крови, уровня гемоглобина, электролитов и глюкозы. Параметры ИВЛ должны быть установлены таким образом, чтобы раСО2 составляла не менее 35 мм рт. ст. Гипокапния может усугубить ишемию мозга, поэтому допустима лишь краткосрочная гипервентиляция, облегчающая хирургический доступ. Абсолютным показанием к переливанию эритроцитной массы является НЬ 100 г/л гемотрансфузия противопоказана; при значениях НЬ между 70 и 100 г/л решение о гемотранс-фузии принимается в индивидуальном порядке. Дефицит калия и магния восполняют переливанием растворов, содержащих эти электролиты (например, раствор калия и магния аспаргинат). Гипергликемия усугубляет ишемию мозга, и при уровне глюкозы > 8—10 ммоль/л показано применение инсулина.
1. Умеренная гипотермия (центральная температура 32— 33°С) защищает мозг от ишемии. Поскольку для достижения такой температуры требуется 1—2 ч, а предсказать вероятность критического ишемического инцидента невозможно, инициировать умеренную гипотермию целесообразно сразу после индукции анестезии всем больным, которым выполняется клипи-рование внутричерепных аневризм). Устанавливают термодатчик для мониторинга центральной температуры (например, в носоглотку, пищевод, мочевой пузырь). Проводят охлаждение с помощью инфузии ледяного раствора 0,9% NaCl (доза 30 мл/кг, темп введения 50 мл/мин). Больной должен быть предварительно уложен на специальный матрац с возможностью циркуляции ледяной воды и накрыт одеялом, обеспечивающим форсированный обдув воздухом окружающей температуры. После клипи-рования аневризмы начинают согревание больного.
2.2. Временное клипирование продолжительностью более 5 мин (или многократное временное клипирование, или вынужденное клипирование вследствие разрыва аневризмы): помимо мер, указанных в пункте 2.1, отключают подачу анестетика и вводят тиопентал-натрий в нагрузочной дозе 5 мг/кг внутривенно струйно, после чего переходят на инфузию тиопентал-натрия в дозе, обеспечивающей подавление биоэлектрической активности на электроэнцефалограмме до уровня «burst-suppression». Необходимо предупреждать снижение АД путем увеличения дозы вазопрессоров. Инфузию тиопенталнатрия прекращают через 20— 60 мин после завершения ишемического инцидента, после чего включают подачу первоначального анестетика. Если ишемия была особенно тяжела, целесообразно продлить гипотермию на несколько часов.
Больным, тяжесть состояния которых не позволяет выполнить хирургическое вмешательство на аневризме, в ряде случаев по показаниям могут быть осуществлены другие хирургические вмешательства и манипуляции, направленные на улучшение и стабилизацию их состояния: наложение наружного вентрикулярного дренажа, наружная декомпрессия с пластикой твердой мозговой оболочки, удаление ВМГ без выключения аневризмы, установка субдурального или вентрикулярного датчика для контроля внутричерепного давления (ВЧД).
После проведенного хирургического лечения контрольную церебральную ангиографию выполняют, если аневризма не была полностью выключена или при сомнении хирурга в радикальности проведенной операции, или при подозрении на миграцию наложенного клипса.
Пациентам (особенно молодого возраста), у которых после открытых операций диагностировано наличие заполняющейся пришеечной части аневризмы, может быть показана эндоваскулярная операция. При невозможности окклюзировать контрастирующуюся часть аневризмы пациенты должны находиться под диспансерным наблюдением, включающим проведение контрольных ЦСА. При верификации «роста» остаточной части аневризмы показано проведение повторного хирургического вмешательства (если это возможно).
Часть 3. Интенсивная терапия при САК
Лечение проводится в условиях мониторинга основных показателей, характеризующих состояние церебро-васкулярной системы и жизненно важных функций. Объем мониторинга зависит от степени тяжести состояния больного.
7. Назначение слабительных.
5. Соблюдение общих рекомендаций (см. Общие рекомендации).
2. У больных без нарушения сознания интубация и вспомогательная ИВЛ осуществляются при наличии клинических признаков дыхательной недостаточности: цианоза; тахипноэ более 40 в минуту; показателях раО2
Нормализация и поддержание стабильной гемодинамики (приложение 10)
3. При возникновении артериальной гипотензии необходимо поддержание нормо/умеренно гиперволемического состояния (центральное венозное давление — ЦВД 6—12 см вод. ст.), что достигается инфузией коллоидных и кристаллоидных растворов.
5. Эффективность применения антиоксидантов и противовоспалительных (в том числе гормональных) препаратов не доказана.
3. Применение 20% раствора альбумина в случае тенденции к гипоальбуминемии.
— Защита мозга от ишемии;
Ведение и лечение больных после операции осуществляется по тем же основным принципам, что и до операции. Однако имеются особенности, которые необходимо учитывать.
После клипирования артериальной аневризмы с целью профилактики ишемии мозга в условиях его отека рекомендуемые цифры АДСИСТ — до 200 мм рт. ст. (АДср 150 мм рт. ст.) (приложение 11).
Наиболее приемлемым является комбинация кристаллоидных растворов с коллоидами на основе гидроксиэтилкрахмала, суммарный объем внутривенной инфузии не менее 3000 мл/сут. Допустимо применение раствора альбумина в качестве плазмоэкспандера при развитии гипоальбуминемии.
Проводится терапия, описанная выше (см. 3.1.6). Переход на режим нормоволемии с поддержанием адекватной церебральной перфузии в случае тенденции к повышению величины ВЧД > 20 мм рт. ст. на фоне применения ЗН- терапии.
2. Оценка исходов проводится по шкале исходов Глазго [6] (приложение 12).
Все о геморрагическом инсульте
Острые нарушения мозгового кровообращения, к которым относятся ишемический и геморрагический инсульт – одна из основных причин смертности и инвалидизации. Согласно статистическим данным, в первые дни после инсульта умирает четверть пациентов, а около 40% больных умирают в течение первого месяца. Большинство людей после инсульта остаются инвалидами.
Этиология и патогенез
Обычно геморрагический инсульт развивается днем, внезапно. Чаще всего геморрагический инсульт возникает у людей в возрасте от 35 до 60 лет. Но иногда такого рода инсульт развивается и у молодых людей, употребляющих наркотики (амфетамин и кокаин). Обычно же инсульт возникает из-за гипертонической болезни и атеросклероза, а также из-за аневризмы сосудов головного мозга. Намного реже причинами развития геморрагического инсульта становятся нарушения свертываемости крови, которые наблюдаются, например, при гемофилии.
На фоне высокого артериального давления сосуд разрывается, так как его стенка истончена неравномерно. Под воздействием высокого давления кровь раздвигает мозговые ткани и заполняет образовавшееся пространство, в результате чего образовывается внутримозговая гематома. Таковы причины возникновения геморрагического инсульта, который нередко заканчивается летальным исходом.
Классификация
Кровоизлияния, которые наблюдаются при такой патологии как геморрагический инсульт, в зависимости от их локализации, подразделяют на несколько видов:
Симптоматика геморрагического инсульта может меняться в зависимости от того, где именно локализуется кровоизлияние.
Признаки заболевания
Симптомы геморрагического инсульта подразделяются на две группы: общемозговые и очаговые. Очаговая симптоматика зависит от того, где находился сосуд, разрыв которого привел к развитию геморрагического инсульта, и какая часть мозга была в результате повреждена. Общемозговые признаки инсульта связаны с тем, что в мозге происходит нарушение гемодинамики. К общемозговым симптомам относят:
Обычно геморрагический инсульт возникает внезапно при физических нагрузках, стрессе или же переутомлении.
Иногда заболеванию предшествуют такие симптомы как сильная головная боль, «приливы» к лицу крови, а также видение красном цвете окружающих предметов. При геморрагическом инсульте пациент теряет сознание, у него развивается кома. Кожные покровы на ощупь холодные, имеют багрово-синюшный оттенок. Дыхание учащенное, шумное и хриплое. Артериальное давление вначале заболевания бывает высоким, а пульс – напряженным и замедленным. Вначале может возникнуть рвота.
Если взглянуть на глаза пациента, то можно заметить, что зрачок с пораженной стороны расширен. Иногда при геморрагическом инсульте также наблюдается расхождение и «плавающие» движения глаз. На стороне, которая является противоположной очагу поражения мозга, появляется опущение уголка рта, атония верхнего века, а щека начинает «парусить» во время дыхания. Очень часто геморрагический инсульт вызывает такое состояние как гемиплегия (паралич половины тела), которая проявляется снижением кожных и сухожильных рефлексов, гипотонией мышц (если поднять руку пациента, то она упадет словно плеть), ротированной кнаружи стопой. Также у пациента может быть недержание кала и мочи. Иногда признаки развития геморрагического инсульта включают в себя эпилептиморфные судороги.
Кома является основным показателем тяжести состояния больного. По наблюдениям врачей, кома может продолжаться от нескольких часов до нескольких суток. Считается, что чем дольше длится кома, тем более неблагоприятным будет прогноз.
Если у больного ограниченная латеральная полушарная гематома, то состояние его стабилизируется и улучшается. Вначале сознание становится ясным, потом вегетативные расстройства уменьшаются, очаговые симптомы начинают постепенно исчезать, а признаки вторичного стволового синдрома и вовсе исчезают. Спустя три недели после геморрагического инсульта начинает сформировываться поздняя гемиплегическая гипертония спастического типа, причем с характерной позой Вернике-Манна.
Субарахноидальное кровоизлияние чаще всего развивается из-за разрыва аневризмы сосуда головного мозга. Внезапно у пациента появляется сильнейшая головная боль, которая вначале может локализоваться в области затылка или лба, но затем распространяется на всю голову. Иногда боль появляется между лопатками и в шее. Вслед за головной болью появляются и другие симптомы геморрагического инсульта:
В первые три недели после того, как произошел геморрагический инсульт состояние больного наиболее тяжелое, так как у него прогрессирует отек мозга, из-за чего нарастает общемозговая и дислокационная симптоматика. Если у больного есть сопутствующие хронические патологии, которые могут обостриться на фоне инсульта, то он может умереть. Спустя четыре недели после инсульта у больного начинается регресс общемозговых симптомов.
Неотложная помощь
При геморрагическом инсульте жизнь человека очень часто зависит от того, насколько быстро ему будет оказана помощь. Если у больного возникло нарушение кровообращения головного мозга, то в первую очередь необходимо вызвать неотложную медицинскую помощь. Пострадавшего надо уложить, немного приподняв головной конец. Голову надо повернуть набок, чтобы пациент не захлебнулся собственными рвотными массами. Если во рту у него имеются зубные протезы, их следует вынуть. Если у пострадавшего лицо приобрело багрово-синюшный оттенок, то к его голове нужно приложить холод. В том случае, если у больного развилась кома, и остановилось дыхание, надо делать ему искусственное дыхание до приезда скорой.
При повышенном давлении на фоне инсульта, врачи должны понизить его до цифр, которые немного выше нормы для данного пациента. С этой целью внутримышечно либо внутривенно вводится клофелин. Если же после инсульта больной находится в сознании, ему могут дать под язык 1-2 таблетки каптоприла.
Для того чтобы предотвратить судороги или же вывести пациента из состояния психомоторного возбуждения используются успокоительные препараты, такие как сибазон, реланиум или же флунитразепам. Если геморрагический инсульт сопровождается повторной рвотой, то используют церукал или реглан. В том случае, если больного беспокоит головная боль, которая часто сопровождает инсульт, то ему делают инъекцию обезболивающих препаратов, например, анальгина, кетонала, баралгина, кеторолака или же трамала.
При геморрогическом инсульте пациента транспортируют в неврологическое отделение либо в отделение интенсивной терапии, в зависимости от того, насколько тяжелым является его состояние. Переносят до койки заболевшего на каталке. Если у больного кома, то он нуждается в постоянном наблюдении медиков, ведь его состояние в любой момент может ухудшиться.
Диагностика
В больнице с целью уточнения диагноза и определения тяжести поражения головного мозга проводится компьютерная томография и МРТ, которые позволяют определить размеры и точную локализацию гематомы. При ангиографии, сделанной после того, как произошел инсульт, может быть обнаружено смещение интрацеребральных сосудов либо наличие бессосудистой зоны, аневризмы сосудов головного мозга.
Также при подозрении на инсульт проводят забор ликвора. В результате в спинномозговой жидкости обнаруживают примесь крови. Во время офтальмоскопии может быть выявлено кровоизлияние в сетчатку глаз, а также могут быть обнаружены симптомы гипертонической ретинопатии. При поступлении в стационар пациента с диагнозом инсульт ему в обязательном порядке исследуют мочу, кровь, делают ему кардиограмму.
Хирургическое лечение
Иногда лечение геморрагического инсульта проводят с помощью хирургического вмешательства. Решение о необходимости операции принимают после осмотра пациента врачи-нейрохирурги, которые при вынесении того или иного решения учитывают и состояние больного, и локализацию, и объем гематомы. Пока что нет объективных данных, свидетельствующих о том, что хирургическое лечение больного, у которого инсульт, всегда целесообразно. Целью операции является спасение жизни человека, который перенес инсульт, поэтому ее проводят как можно скорее. Хирургическое вмешательство проводят несколько позднее только в том случае, если нужно убрать гематому, которая образовалась в результате острого нарушения кровообращения в области мозга.
Сейчас разработано уже несколько различных методов по удалению гематомы. Это может быть как открытая операция, так и пункционная. Иногда пациентам, перенесшим инсульт, проводится локальный фибринолиз либо эндоскопическая аспирация кровоизлияния. Какую именно из методик применить, может решить лишь врач, в зависимости от того, насколько обширно повреждение головного мозга.
Консервативное лечение
Лечение геморрагического инсульта может быть и консервативным, оно назначается врачом-неврологом и проводится в условиях стационара. Если у пациента кома, и он не может дышать самостоятельно, то его подключают к ИВЛ. При помощи гипотензивных препаратов постоянно поддерживается давление, которое примерно на 10% выше нормы для данного больного. Если есть нарушения сердечного ритма, то применяются антиаритмические лекарства. Если же пациент, перенесший инсульт, страдает от ИБС, то ему дают нитраты. При необходимости используют и средства, которые улучшают насосную функцию сердечной мышцы (антиоксиданты, сердечные гликозиды).
Проводят нейропротекцию, а также мероприятия, которые помогают уменьшить отек головного мозга. При необходимости проводится и симптоматическая терапия. Например, если больной, перенесший инсульт, страдает от головных болей, ему дают анальгетики. Если же после инсульта наблюдается психомотроное возбуждение, то назначают успокоительное (например, сибазон). Обязательно проводится лечение и сопутствующих заболеваний, ведь они могут обостриться после того, как у человека случился инсульт.
Уход за больным
Если у человека произошел инсульт, то он нуждается в тщательном уходе, ведь последствия болезни могут быть очень серьезными. После поражения головного мозга у пациента может развиться такое опасное осложнение как пневмония. Поэтому кровать его должна быть с приподнятым головным концом, по рекомендации врача можно делать вибрационный массаж. Иногда человеку, перенесшему инсульт, с профилактической целью могут быть назначены антибиотики.
Чтобы предупредить мочевую инфекцию, которая может развиться после того, как произошел инсульт, очень часто проводят катетеризацию мочевого пузыря. Мочевой пузырь при этом регулярно промывают антисептиками, а больному дают обильное питье.
Важную роль играет и предупреждение образования пролежней после того, как произошло поражение мозга. Кожные покровы ежедневно обрабатывают камфорным спиртом, а складки кожи – тальком. Заболевшего, даже если у него кома, надо поворачивать каждые три часа, следить за чистотой его постельного белья, использовать ватно-марлевые круги либо противопролежневый матрас. Если все-таки присутствует мацерация кожи, то такие участки обрабатывают маслом облепихи либо раствором марганцовки. Если после столь тщательного ухода пролежни все-таки появились, то их нужно обрабатывать зеленкой, мазью левомеколь.
Требуется и профилактика контрактур, которые могут возникнуть после болезни. Для этого, даже если у пациента кома, его руку отводят в плечевом суставе, разгибают в локтевом, лучезапястном и межфаланговых суставах, и фиксируют в таком виде при помощи лангеты или же шины. Ногу же сгибают в колене, подкладывая под нее валик, а стопе придают нейтральное положение. На вторые сутки после поражения мозга начинают делать пассивные движения теми конечностями, которые были парализованы. Чтобы восстановление шло быстрее, уже через неделю назначают массаж, а потом и ЛФК. Если больному уделять достаточное количество времени, то последствия поражения мозга будут не столь печальны.
Очень важно контролировать температуру тела, ведь если она поднимется выше 38 градусов, повреждения мозга будут усугубляться. Поэтому при ее подъеме надо положить пузырь со льдом в паховую и подмышечную область. При необходимости врач может назначить жаропонижающие, чтобы предотвратить дальнейшее повреждение мозга. Если ничего не предпринять, то последствия могут оказаться очень печальными.
Если у больного кома, то питание его начинают вводить парентерально на 2 сутки. Если у пациента и на третий день все еще кома, то его питание начинают проводить через зонд. Если же человек находится в сознании, то перед тем, как начать его питание, следует убедиться в том, что у него нет дисфагии. Питание должно быть легкоусвояемым, с достаточным количеством клетчатки.
После болезни
Восстановление после кровоизлияния мозга аневризма
ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН, Москва
НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва
ФГАУ «Научный медицинский исследовательский центр им. академика Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия
НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва
ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН, Москва
ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН, Москва
ФГАУ «Научный медицинский исследовательский центр им. академика Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия
ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН
ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН, Москва
Анализ осложнений хирургического лечения аневризм головного мозга у больных, оперированных в отдаленном постгеморрагическом периоде
Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2014;78(2): 32-39
Пилипенко Ю. В., Элиава Ш. Ш., Яковлев С. Б., Белоусова О. Б., Буклина С. Б., Арустамян С. Р., Микеладзе К. Г., Бондаренко А. А., Быканов А. Е. Анализ осложнений хирургического лечения аневризм головного мозга у больных, оперированных в отдаленном постгеморрагическом периоде. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2014;78(2):32-39.
Pilipenko Iu V, Éliava Sh Sh, Yakovlev S B, Belousova O B, Buklina S B, Arustamian S R, Mikeladze K G, Bondarenko A A, Bykanov A E. The analysis of complications of surgical treatment of brain aneurysms in patients operated on in the late posthemorrhagic period. Zhurnal Voprosy Neirokhirurgii Imeni N.N. Burdenko. 2014;78(2):32-39.
ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН, Москва
ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН, Москва
НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва
ФГАУ «Научный медицинский исследовательский центр им. академика Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия
НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва
ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН, Москва
ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН, Москва
ФГАУ «Научный медицинский исследовательский центр им. академика Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия
ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН
ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН, Москва
Несмотря на то что результаты оперативного лечения пациентов, оперированных в отдаленном постгеморрагическом периоде, значительно лучше [8], существует ряд клинических факторов, которые обусловливают высокий риск послеоперационных осложнений и делают выбор метода операции у таких пациентов затруднительным.
Материал и методы
Характеристика исследуемой группы
В исследуемую группу включены пациенты, которым выполнены микрохирургические и эндоваскулярные операции по поводу одиночных аневризм головного мозга.
Классификация осложнений хирургического лечения аневризм у больных в исследуемой группе
Все осложнения хирургического лечения аневризм головного мозга разделены на интраоперационные и послеоперационные.
Под интраоперационными подразумевались осложнения (разрыв аневризмы, тромбоз сосуда и др.), которые потенциально могли стать причиной ухудшения клинического состояния больного в послеоперационном периоде. Послеоперационные осложнения были двух типов: церебральные (неврологические) и экстрацеребральные. Неврологические осложнения классифицированы на преходящие (в течение 24 ч) и стойкие.
С учетом того что больные с осложнениями в послеоперационном периоде могли длительно находиться в стационаре, а исследование было построено на изучении ближайших результатов лечения, оценку изменений неврологического статуса проводили по состоянию больного на период 1-3 нед после операции.
Результаты
Экстрацеребральные осложнения
Экстрацеребральные осложнения в нашей группе наблюдались только после микрохирургических операций в 11 случаях, что составило 1,2% среди всех прямых вмешательств. У 5 (0,6%) больных отмечалась назальная ликворея, являющаяся следствием вскрытия лобной пазухи при птериональной краниотомии. Во всех случаях данный симптом удалось купировать на фоне люмбального дренажа.
Следует отметить, что вскрытие лобной пазухи во время птериональной краниотомии происходило в 12% случаев. При этом адекватная герметизация пазухи на этапе ушивания раны (чаще всего использовался фрагмент аутомышцы и фибрин-тромбиновый клей) обеспечивала в большинстве случаев надежную профилактику данного осложнения.
Инфекционные осложнения наблюдались редко. Так, пневмония и сепсис были выявлены только у 2 (0,2%) больных, длительно находящихся в реанимации вследствие послеоперационных неврологических осложнений. Послеоперационный менингит, купированный системным и интратекальным введением антибиотиков, диагностирован также у 2 (0,2%) больных.
Преходящие неврологические осложнения
Среди преходящих неврологических симптомов у больных из эндоваскулярной группы чаще всего были очаговые полушарные симптомы различной степени выраженности, связанные, скорее всего, с ангиоспазмом.
В генезе данных нарушений наиболее вероятно имели место случаи выключения вместе с аневризмой мелких артерий.
Обширные ишемические поражения, распространяющиеся на несколько долей, диагностированы у 6 (0,7%) больных. Причинами таких нарушений во многих случаях явились неадекватное клипирование шейки со стенозированием крупных артерий при аневризмах со сложными анатомическими характеристиками или интраоперационный разрыв аневризмы, обусловившей длительное временное клипирование несущих артерий.
Только в 1 (0,1%) случае наблюдалось повторное внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК) в раннем послеоперационном периоде из не полностью клипированной крупной аневризмы бифуркации внутренней сонной артерии (ВСА), которое привело к смерти больного.
Пациенты с послеоперационными нарушениями функций черепно-мозговых нервов (зрительных, глазодвигательных, каудальной группы), чаще возникающих после микрохирургического выключения аневризм ВСА и аневризм вертебробазилярного бассейна, составили 2,4% (n=21).
Характерными для эндоваскулярной группы являлись неврологические осложнения (прогрессирование симптомов), связанные с объемным воздействием тромбированной аневризмы на прилежащие мозговые структуры и черепно-мозговые нервы. Указанные симптомы возникли у 2 (1,1%) больных после окклюзии крупных аневризм.
Тяжелые субарахноидальные и внутрижелудочковые кровоизлияния, диагностированные при КТ в послеоперационном периоде соответственно у 3 (1,6%) и 2 (1,1%) больных, в основном были связаны с интраоперационным разрывом аневризмы. Изменений не выявлено у 8 (4,3%) больных эндоваскулярной группы.
Влияние различных факторов на количество послеоперационных неврологических осложнений
Возрастные факторы. Статистически значимой разницы, указывающей на большее количество осложнений у пожилых больных, в нашем исследовании не получено. Так, в группе 105 пациентов пожилого возраста (от 60 лет) количество неврологических осложнений составило 16,2%, а в группе более молодых пациентов (до 60 лет), включающей 969 больных, общее количество неврологических осложнений было 13,9% (p=0,2603), летальность в указанных группах составила 1 и 0,9% соответственно.
Количество перенесенных кровоизлияний. При оценке результатов лечения 197 больных с рецидивирующими кровоизлияниями в сравнении с группой из 877 пациентов, перенесших одно кровоизлияние, достоверной разницы в количестве послеоперационных осложнений (14,3 и 13,7%) и летальных исходов (1 и 0,5%) не выявлено.
Наименьшее количество осложнений (11,6%) и отсутствие летальных исходов отмечено при аневризмах размером до 5 мм.
Форма аневризм. В подавляющем большинстве случаев (95%) аневризмы имели типичную мешотчатую форму. Фузиформные аневризмы диагностированы у 54 (5%) пациентов. В большинстве случаев фузиформные аневризмы локализовались в области вертебробазилярного бассейна (40,7%) и ВСА (29,6%).
При типичных мешотчатых аневризмах осложнения отмечены в 12,5% случаев с летальными исходами в 1% (табл. 4).
Частично тромбированные аневризмы выявлены в исследуемой группе в 15,1% случаев. Чаще всего они были крупных (38,4%) и гигантских (29,5%) размеров. Количество послеоперационных осложнений у больных с частично тромбированными аневризмами (17,3%) было более высоким сравнительно с больными, аневризмы у которых не имели признаков тромбирования (13,6%), однако статистически значимой разницы не отмечено (p=0,1067) (табл. 5).
В большинстве случаев (95,8%) при аневризмах передней мозговой артерии выполнялись микрохирургические операции.
При операциях по поводу дистальных аневризм передней мозговой артерии (перикаллезной артерии) осложнения встречались относительно редко (4%) и летальных исходов не отмечено.
Среди пациентов с аневризмами ПСА количество осложнений после эндоваскулярных операций составило 16,7%, однако ввиду небольшого количества пациентов в эндоваскулярной группе (n=18) сравнение исходов с больными, перенесшими прямые операции, является статистически недостоверным (p=0,3252).
При аневризмах супраклиноидного сегмента ВСА общее количество осложнений микрохирургического и эндоваскулярного лечения в исследуемой группе было сопоставимым (12 и 14,2%).
Аневризмы основной артерии в исследуемой группе больных встречались у 8,6%.
Эндоваскулярные операции при аневризмах данной локализации выполнены в 83% случаев. Среди осложнений после эндоваскулярных операций в большинстве случаев имели место преходящие нарушения по типу транзиторной ишемической атаки. Умер один пациент вследствие интраоперационного тромбоза Р1 сегмента задней мозговой артерии после окклюзии спиралями аневризмы бифуркации основной артерии.
В случаях, когда анатомические характеристики не позволяли провести эндоваскулярное выключение аневризм задней мозговой и дистальных отделов основной артерий, планировались микрохирургические операции. При этом частыми (80%) в послеоперационном периоде были грубые парезы глазодвигательных нервов, которые в большинстве случаев носили преходящий характер.
Тяжелые ишемические нарушения в стволе головного мозга стали результатом прямых операций на аневризмах бифуркации основной артерии в 2 из 7 случаев.
При микрохирургических операциях неврологические осложнения, связанные с интраоперационным аневризматическим кровотечением, чаще всего были обусловлены длительным временным клипированием сосудов и, как следствие, ишемическими нарушениями в соответствующих участках мозга.
После эндоваскулярных операций, осложнившихся интраоперационным разрывом аневризмы, сгустки крови в субарахноидальном и, зачастую, в вентрикулярном пространствах приводили к нарушениям ликворотока, вазоспазму и т.д.
Обсуждение
Как правило, при микрохирургических операциях по поводу аневризм, проводимых спустя 3 нед после кровоизлияния, хирурги не сталкиваются с проблемой отечного мозга. Спаечный процесс в субарахноидальных щелях, который более выражен у больных, перенесших рецидивирующие кровоизлияния, может увеличить время микрохирургической диссекции сосудов, но, как показало наше исследование, не влияет на количество послеоперационных неврологических осложнений.
К основным статистически достоверным факторам риска микрохирургических и эндоваскулярных операций у больных в холодном периоде кровоизлияния относятся гигантские и фузиформные аневризмы, а также аневризмы основной артерии. Прослеживается тенденция несколько худших результатов операций у больных пожилого возраста и в случаях частично тромбированных аневризм. Примечательно, что большее число послеоперационных осложнений наблюдается у пациентов женского пола.
Для интраоперационной профилактики хирургических осложнений в настоящее время существует широкий спектр медикаментозных и технических пособий.
Так, с целью уменьшения количества тракционных осложнений, в том числе у пациентов в холодном периоде кровоизлияния, большинство операций в НИИ нейрохирургии проводятся в условиях релаксированного с помощью осмодиуретиков мозга.
В случаях аневризм со сложными анатомическими характеристиками, где имеется высокий риск интраоперационного разрыва аневризмы, применяется дробное непродолжительное (менее 4 мин) превентивное клипирование несущих аневризму артерий. Крупные и гигантские аневризмы ВСА, не подходящие для эндоваскулярного лечения, оперируют с использованием внутрисосудистой аспирации крови на шее.
Мы считаем важным использование современных сертифицированных клипс, исключающих возможность соскальзывания и расхождения бранш при клипировании аневризм с атеросклеротически измененными стенками, что может стать причиной серьезных геморрагических осложнений во время операции и в раннем послеоперационном периоде.
Основой профилактики ишемических осложнений является контроль проходимости артерий после клипирования аневризм с помощью контактной допплерографии, флоуметрии и эндоскопической ассистенции. Перспективным методом, который зарекомендовал себя за рубежом, является флюоресцентная интраоперационная ангиография с помощью индоциана зеленого. Методика выявляет наличие кровотока как в крупных, так и в мелких перфорантных сосудах, которые не лоцируются при контактной допплерографии. Также можно идентифицировать продолжающееся поступление контраста в аневризму при ее неполном выключении [9].
Ежегодные технические инновации в эндоваскулярной нейрохирургии также способствуют уменьшению количества послеоперационных осложнений в хирургии аневризм головного мозга. Важным фактором для более безопасной окклюзии аневризм у пациентов в холодном периоде являются стен-ассистирующие методики.
Профилактикой интраоперационных и послеоперационных тромботических осложнений у больных, перенесших стентирование артерий, является правильно подобранная антиагрегантная терапия. Известно, что у ряда пациентов к определенным антиагрегантам имеется резистентность, что создает предпосылки ишемических осложнений [11]. В последние годы в нашем институте исследование агрегационной функции тромбоцитов на фоне приема антиагрегантов (активация агрегации in vitro под действием специфических индукторов) проводится всем пациентам перед эндоваскулярной операцией, где предполагается стентирование.
На наш взгляд, снижению общего процента послеоперационных осложнений у больных с аневризмами способствует дифференцированный подход к выбору метода операции. При совместном обсуждении сложных случаев с участием хирургов, выполняющих микрохирургические и эндоваскулярные операции, выбор, как правило, делается в пользу той методики, которая при определенных характеристиках аневризмы может обеспечить максимальную полноту ее выключения с минимальным риском послеоперационных осложнений.
Заключение
На основании публикаций, посвященных естественному течению разорвавшихся аневризм [6, 7, 10], можно заключить, что суммарный риск инвалидизации и смерти, связанный с повторным кровоизлиянием из аневризмы, особенно у больных молодого возраста, существенно превышает риски хирургического вмешательства у больных в холодном периоде кровоизлияния.
Таким образом, наличие аневризмы головного мозга, послужившей причиной кровоизлияния, является показанием к оперативному лечению вне зависимости от давности с момента ее разрыва.
Комментарий
Тщательный анализ структуры и причин хирургических осложнений при операциях на аневризмах в отдаленном периоде кровоизлияния, проведенный в настоящей статье, вносит весомый вклад в дискуссию о выборе метода лечения с целью снижения частоты осложнений и улучшения исходов лечения.