acne keloidalis nuchae что это
Какие процедуры нельзя проводить при склонности к келоидным рубцам?
Келоиды представляют собой фибропролиферативное заболевание кожи. Исследования за последнее десятилетие заметно улучшили понимание патогенеза, в частности, того факта, что расстройство вызвано длительным воспалением, которое препятствует правильному заживлению поврежденной или раздраженной кожи.
Как образуются келоидные рубцы?
Этот длительный воспалительный ответ обусловлен генетическими, системными, местными факторами риска. Генетические факторы включают однонуклеотидные полиморфизмы, в то время как системные факторы − гипертонию, гормональные изменения, связанные с беременностью или другими состояниями, изменение уровня цитокинов. Важный локальный фактор — механическая сила (натяжение) на рубце.
Места, предрасположенные к развитию келоидных рубцов: уши, щеки, край челюсти, подбородок, нижняя половина лица, шея, декольте, область грудины, верхняя часть груди, шея, плечи, руки, предплечья, верхняя часть спины.
Нормальный процесс заживления ран состоит из нескольких этапов. Первым из них является фаза воспалительной реакции, во время которой мигрируют фагоцитарные клетки − макрофаги, гранулоциты, моноциты. На втором этапе, пролиферации и ангиогенеза, эти клетки превращаются в фибробласты, продуцирующие волокна коллагена, и происходит капиллярная пролиферация. На третьем этапе, моделировании и ремоделировании, рубец становится мягким и бледным. Весь период занимает до 12 месяцев.
Однако не во всех случаях заживление раны происходит таким образом. Бывает, что шрам растет неконтролируемым образом. Становится твердым, толстым, не очень эластичным, имеет неприглядный вид. Он также может нарушать функцию суставов, особенно у детей.
Для лечения используются методы:
Универсального метода нет, необходим лишь комплексный подход, желательно на ранней стадии, который поможет сделать келоид менее заметным и минимизировать возможность рецидива.
Противопоказания к процедурам
Следует помнить, что любые методы, связанные с нарушением целостности кожи, могут принести больше вреда, чем пользы.
Не рекомендуется выполнять следующие процедуры:
Профилактика считается приоритетной и должна использоваться до, во время и сразу после закрытия раны. Терапия келоидов основывается на уменьшении механического напряжения в зоне рубца, иссечении избыточной рубцовой ткани хирургическими методами. Также используются инъекционные способы — введение препаратов, которые стимулируют процесс разрушения коллагена, силиконовые повязки или гели.
Келоид никогда не исчезнет полностью, но, вероятно, станет менее симптоматичным. Большие поражения труднее поддаются лечению.
Пациент, у которого есть склонность к образованию келоидных рубцов, не должен подвергаться плановым или косметическим операциям на коже или процедурам, таким как пирсинг. Грамотный специалист обязан собрать анамнез, чтобы не допустить появление рубца. Когда дело доходит до келоидов, профилактика имеет важное значение, потому что современные методы лечения оставляют желать лучшего.
Акриол Про при проведении инвазивных процедур
Не всегда удается избежать проведения болезненных процедур, даже людям со склонностью к келоидным рубцам. Если вам предстоит инвазивная процедура, вы можете воспользоваться местным анестетиком для снижения чувствительности. В большинстве случаев специалисты сами предлагают пациентам применение анестезии, но приобрести ее можно и самостоятельно в аптеке, например, Акриол Про.
Номер стенда: 14 С28
«АКРИХИН» – одна из ведущих российских фармацевтических компаний, выпускающая высококачественные и доступные по цене лекарственные препараты наиболее востребованных российскими пациентами терапевтических групп.
1 ГРЛС, р/у ЛП-004175 от 03.03.2017
2 Сертификат GMP-0036-000221/18
3 Greveling K, Prens EP, Ten Bosch N, van Doorn MB. Comparison of lidocaine/tetracaine cream and lidocaine/prilocaine cream for local anaesthesia during laser treatment of acne keloidalis nuchae and tattoo removal: results of two randomized controlled trials. Br J Dermatol. 2016 Jul 5. doi:10.1111/bjd.14848 Hernandez E.;
4 J.Cassuto, R.Sinclair, M.Bonderovic, Anti-inflammatory properties of local anesthetics and their present and potential clinical implications. Acta Anaesthesiol Scand 2006; 50; 265-282]
6 Русский медицинский журнал. Жигульцова Т.И., Паркаева Л.В., Ильина Е.Э., Виссарионов В.А.: «Опыт применения 5% крема «Эмла» в практике дерматокосметологов»
7 Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения Акриол Про
8 Т.Н. Калви, Н.Е. Уильямс. Фармакология для анестезиологов. Издательство Бином, Москва, 2007, 119-128
9 На основании отчета «анестетики в инъекционной косметологии за 2016 г.» Аналитического центра Vademecum по объему продаж.
10 Т.И. Жигульцова, к.м.н. Л.В. Паркаева, Е.Э. Ильина, профессор В.А. Виссарионов: «Опыт применения 5% крема «Эмла в практике дерматокосметологов» Косметология и пластическая хирургия. Том 16, № 9, 2008
11 На рынке РФ представлены т.н. косметические средства, содержащие лидокаин, и не зарегистрированные как лекарственные препараты
12 В качестве окклюзионной повязки может быть использована пищевая пленка
13 Drug Release Studies on an Oil-Water Emulsion Based on a Eutectic Mixture of Lidocaine and Prilocaine as the Dispersed Phase
14 ФЗ- 61 «Об обращении лекарственных средств» от 12.04.2010, ФЗ- 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 и ФЗ- 532 «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в части противодействия обороту фальсифицированных, контрафактных, недоброкачественных и незарегистрированных лекарственных средств, медицинских изделий и фальсифицированных биологически активных добавок» от 31.12.2014.
15 ФЗ- 532, Технический регламент Таможенного союза о безопасности парфюмерно-косметической продукции, ФЗ 61, ФЗ 532, УК РФ, ст. 235, 238, 227
16 В.В. Осипова.ММА им. И.М.Сеченова. Психологические аспекты боли. Лекция. №1/2010
17 По данным GMP News. Анализ рынка местных анестетиков, применяемых при косметологических инъекциях в 2020 году.
18 Один из видов окклюзионной повязки, а именно: бинт, пищевая пленка, лейкопластырь или прорезиненная ткань
19 Комбинация лидокаин и прилокаин в концентрации выше 0,5-2% обладают бактерицидным и противовирусным свойствами. В Акриол Про концентрация равна 5 %.
20 А.А. Степанов, Г.В. Яцык, Л.С. Намазова Метод профилактикиболи у детей раннего возраста при вакцинации //В практику педиатров- 14.09.2006 –
22 Е.А. Раннева. Применение крема ЭМЛА® в комплексной коррекции косметических недостатков. Экспериментальная и клиническая дерматокосметология 2010, №2: 48-53.
23 Gonzalez S. Evaluation of Topical Anesthetics by Laser-Induced Sensation. Lasers in Surgery and Medicine 23:167–171(1998));
24 В.Г.Лебедюк с соавторами. Анестезия в дерматокосметологии. Экспериментальная и клиническая дерматокосметология, 2010 г. № 5
25 Meltem F. Söyleva Nilüfer Koçaka Bahar Kuvakia Seyhan B. Özkanb Erkin Ki˙rb; Anesthesia with Cream for Botulinum A Toxin Injection into Eyelids. Ophthalmologica 2002;216:355–358
26 Е.В. Матушевская и авторы. Топические местные анестетики в косметологии. Клиническая Дерматология и Венерология. 03.2017 стр. 89-96
27 Therapeutics and Clinical Risk Management 2006:2(1) 99 – 113
28 Ф. Майкл Ферранте, Тимоти Р. Вейд Бопкор Послеоперационная боль. Руководство. Пер. с англ./ Под ред.. М.: Медицина, 1998.- 640 с., стр. 243
29 Лахин Р.Е. Местные анестетики. Кафедра анестезиологии и реаниматологии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова, СПБ, 2013 г., Комитет по ультразвуковым технологиями общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Клинические рекомендации «Интенсивная терапия при системной токсичности местными анестетиками. Москва – СПБ 2015 г. Стр. 10 http://www.far.org.ru/recomendation
30 Wetter DA et al. J American Acad Dermatol. 2010;63(5):789-98
32 ПРИКАЗ МИНЗДРАВА РОССИИ от 08.10.2015 № 707н
33 Давыдов О.С. Переферические и центральные механизмы перехода острой боли в хроническую и возможная роль ингибирования циклооксигеназы 2 в предотвращении хронизации болевого синдрома. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2016;8(2):10-16.
34 J. ALASTAIR CARRUTHERS, MD, JEAN D.A. CARRUTHERS, MD. Safety of Lidocaine 15% and Prilocaine 5% Topical Ointment Used as Local Anesthesia for Intense Pulsed Light Treatment. Dermatologic Surgery 2010;36:1130–1137
35 Ya-Xian et al. Количество клеток в роговом слое нормальной кожи в зависимости от анатомического расположения на теле, возраста, пола и физических параметров Archives Dermatol Res 1999; 291 :555–559.
36 Дж Морган, Мэгид С.Михаил. Клиническая анестезиология, Книга 1. Бином. Москва Санкт-Петербург, 2001 г.
37 Arendt-Nielsen L, Bjerring P, Nielsen J. Acta Derm Venereol 1990;70:314-318
38 Белорусский государственный медицинский университет. 2-я кафедра терапевтической стоматологии. Терапевтическая Стоматология. Часть 1. Под ред. А.Г.Третьяковича, Л.Г.Борисенко.
39 Dermatol Surg 1999;25:950-954
40 К. Greveling et al. Br J Dermatol 176 (1), 81-86. 2016 Dec 10
41 Juhlin and Evers Adv Dermatol 1990;5:75-92
42 Arendt-Nielsen L, Bjerring P, Nielsen J. Acta Derm Venereol 1990;70:314-318
43 Study Desensor 001. Wahlgren CF, Quiding H. J Am Acad Dermatol 2000;42:584-8.
51 Radman et al.2002, Yamashita., 2003
53 Evers H, Scott B, Dahlquist AC. Dermal analgesia after epicutaneous application of 5% cream, 5% prilocaine cream, 5% lidocaine cream and placebo cream, to volunteers. Study 89EM03 (n= 21, cross-over). CSR 802-10AC088-2,1989.
54 МАСМИ. Исследование пользователей анестетиков для кожи. Июнь 2018 г.
55 О.М.Бурылина, А.В.Карпова. Косметология. Клиническое руководство. ГЭОТАР-Медиа. Москва, 2018
56 Послеоперационная боль: роль механизмов периферической и центральной сенситизации. http://rsra.rusanesth.com/publ/posleoperatcionnaya_bol.html
57 Paul M. Friedman, MD, Jushua P.Fogelman, MD and others. Comperative Study of the Efficacy of Four Topical Anesthetics. Dermatolog Surg 1999; 25:950-954
61 http://grls.rosminzdrav.ru/Default.aspx на 15.02.2021
62 Зигaншин О.Р. Сравнение эффективности и безопасности топических местных анестетиков при поверхностных хирургических вмешательствах в дерматологии. Клиническая дерматология и венерология. 2018;17(6):53-60. https://doi.org/10.17116/klinderma 20181706153
63 Comparison of Topical Anesthetics for Radiofrequency Ablation of Achrocordons: Eutectic Mixture of Lignocaine/Prilocaine versus Lidocaine/Tetracaine Pratik Gahalaut,1 Nitin Mishra,1 Sandhya Chauhan,2 and Madhur Kant Rastogi11Department of Dermatology, Venereology and Leprosy, Shri Ram Murti Smarak Institute of Medical Sciences, Nainital Road, Bareilly 243001, India2Department of Pediatrics, Shri Ram Murti Smarak Institute of Medical Sciences, Nainital Road, Bareilly 243001, India
76 Моррисон А.В., Бочарова Ю.М., Моррисон В.В. Токсин ботулизма — лечебный эффект в косметологии (обзор). Саратовский научно-медицинский журнал 2016; 12 (3): 521–524.
77 А.В. Гара, В.Г. Золотарева, Особенности проведения ботулинотерапии по эстетическим показаниям пациенткамстарше 45 лет, Инъекционные методы в косметологии No 4-2011 – 54-60 с
78 Методическое пособие по мезотерапии для слушателей послевузовского и дополнительного профессионального образования. / Шамов Б. А., Дядькин В.Ю., Желонкина Т.И./ – Казань: КГМУ, 2011. – 60с.
80 Evers H, Scott B, Dahlquist AC. Dermal analgesia after epicutaneous application of EMLA 5% cream, 5% prilocaine cream, 5% lidocaine cream and placebo cream, to volunteers. Study 89EM03 (n= 21, cross-over). CSR 802-10AC088-2,1989.
82 Поверхностный, срединный или глубокий пилинг: что выбрать – https://medbooking.com/blog/post/
83 Особенности срединных пилингов – https://www.1nep.ru/estetic/articles/190169/
84 Пилинг лица – https://cosmetology-info.ru/668/Piling-litsa/
85 Пластика скул филлерами – https://cheap-fillers.ru/articles/plastika-skul-fillerami
86 Озонотерапия (O3) для лица – революционная технология красоты – https://plastichno.com/cosmetology/ozonoterapiya-dlya-litsa#i-7
87 Эффективная подтяжка лица жидкими мезонитями: что это такое и какие есть популярные марки? – https://beautyexpert.pro/kosmetologiya/inektsionnaya/tredlifting/vidy-nitej/zhidkie-mezoniti.html
88 Мезотерапия периорбитальной области с применением пептидных коктейлей – http://www.manuolog.ru/info/about/articles/stati-po-kosmetologii/mezoterapiya-periorbitalnoy-oblasti-s-primeneniem-peptidnykh-kokteyley/
89 Энзимная эпиляция: избавляемся от лишней растительности – https://plastikaplus.ru/kosmetologiya/epilyaciya/enzimnaya.html
90 Жидкие мезонити и традиционный тредлифтинг: преимущества и недостатки – http://aesthetic-futures.com.ua/zhidkie-mezoniti-i-tradicionnyj-tredlifting-preimushhestva-i-nedostatki
91 Канюля в косметологии и медицине – https://ladysdream.ru/kanyulya.html
92 7 мифов о наркозе: чего мы боимся? – http://www.psychologies.ru/articles/7-mifov-o-narkoze-chego-myi-boimsya/
93 Срединный пилинг – бескомпромиссный метод омоложения – https://plastichno.com/cosmetology/sredinnyj-piling#i-3
94 Khunger N. Standard guidelines of care for chemical peels. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2008;74(Suppl):S5-S12 – https://pro.bhub.com.ua/cosmetology/himiceskie-pilingi-standartnye-rekomendacii-po-primeneniu#
95 Ким Лоулесс – 10 секретов удачной эпиляции – https://www.cosmo.ru/beauty/body/10-sekretov-udachnoy-epilyacii/
96 Все о Шугаринге – https://www.gabbi-shugaring.ru/vse-o-shugaringe#rec61612476
97 Гирсутизм – https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_endocrinology/hirsutism
98. Внутриочаговая интерферонотерапия рецидивирующих бородавок, Г. Э. Баграмова, Т.Г. Седова, А.Н. Хлебникова // Российский журнал кожных и венерологических заболеваний №1, 2013 – 23-26 с.
99. Королькова Т.Н., Гома С.Е. Изучение влияния мезотерапии пептидами эпифиза на влажность и эластичность кожи, Российский журнал кожных и венерических болезней. 2017; 20(5) – 305-310 с.
100. С.В. Ключарева, С.М. Никонова, И.В. Пономарев, Лечение лазерами доброкачественных пигментных новообразований кожи, экспериментальная и клиническая дерматокосметология №3, 2006 – 22-31 с.
101. Фотоомоложение в комплексной коррекции возрастных изменений кожи, Н.И. Цисанова, Журнал по прикладной эстетике №1, 2007г
103. Современное состояние проблемы папилломавирусной инфекции/ Л. А. Юсупова, Е И. Юнусова, З. Ш. Гараева, Г. И. Мавлютова, К. А. Салахутдинова // Лечащий врач № 7/2019; Номера страниц в выпуске: 64-67 – https://www.lvrach.ru/2019/07/15437345
104. Папилломавирусная инфекция гениталий у женщин, С.И. Роговская, В.Н. Прилепская, Е.А. Межевитинова, М.Н. Костава // Вестник дерматологии и венерологии, N 6-1998, стр. 48-51. – http://nature.web.ru/db/msg.html?mid=1178539&uri=index.html
110. Туркин П.Ю., Родионов С.В., Сомов Н.О., Миргатия И.О. Венозные трофические язвы: современное состояние вопроса//Лечебное дело. 2018. №1. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/venoznye-troficheskie-yazvy-sovremennoe-sostoyanie-voprosa
111. Круглова Лариса Сергеевна, Панина Анастасия Николаевна, Стрелкович Татьяна Игоревна Трофические язвы венозного генеза//Российский журнал кожных и венерических болезней. 2014. №1. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/troficheskie-yazvy-venoznogo-geneza
113. Довнар Р. И., Смотрин С. М. Трофические язвы нижних конечностей: современные аспекты этиологии и патогенеза//Журнал ГрГМУ. 2009. №4 (28). URL: https://cyberleninka.ru/article/n/troficheskie-yazvy-nizhnih-konechnostey-sovremennye-aspekty-etiologii-i-patogeneza
114. Бурлева Е.П., Бабушкина Ю.В. Опыт амбулаторного лечения трофических язв стоп, осложнивших течение сахарного диабета // Стационарозамещающие технологии: Амбулаторная хирургия. 2018. №3-4. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/opyt-ambulatornogo-lecheniya-troficheskih-yazv-stop-oslozhnivshih-techenie-saharnogo-diabeta
115. Куценко И.В., Андрашко Ю.В. Консервативное лечения трофических язв нижних конечностей при хронической венозной недостаточности//Методические рекомендации. 2007. https://medinfo.center/wp-content/uploads/2019/12/metodichka-tya.pdf
116. Трофические язвы нижних конечностей в амбулаторно – поликлинической практике//Методические рекомендации для студентов IV курса лечебного факультета. 2020 https://rsmu.ru/fileadmin/templates/DOC/Faculties/LF/fsurg2/algoritm_dignost/UP/3._UP_Troficheskie_rasstroi__stva_kozhi_nizhnikh_konechnostei__.pdf
117. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен. Флебология, выпуск № 2. 2013 https://www.mrckb.ru/files/flebologii.pdf
118. И. Л. Микитин, Г. З. Карапетян, Л. В. Кочетова, С. В. Якимов, Р. А. Пахомова Современный взгляд на лечение трофических язв // Креативная хирургия и онкология. 2013. №4. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/sovremennyy-vzglyad-na-lechenie-troficheskih-yazv
119. Аралова М.В. Персонализированная технология регионального лечения больных с трофическими язвами нижних конечностей. Дис. на соискание ученой степени д.м.н. Воронеж, 2019
120. Lok et al. J Amer Acad Derm 1999;40:208-13. (Study EM9405)
121. Hansson C et al. Acta Derm Venereol (Stockh) 1993;73:231-233.
122. Приказ Минздрава России от 13.10.2017 № 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг.
123. Приказ Министерства здравоохранения от 08.10.2018 № 707н «Об утверждении Квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки «Здравоохранение и медицинские науки»
124. 124. Старостина Л.С. Помощь в контроле боли у детей: советы педиатра. Медицинский совет. 2021;(1):263–268. doi: 10.21518/2079-701X-2021-1-263-268
Вросшие волосы: причина и лечение
Почему врос волос?
Каждый человек хотя бы один раз в жизни сталкивался с проблемой вросших волос. Основной причиной врастания волос является бритье. Встречается у людей с жесткими, вьющимися волосами, наиболее часто у людей с темными типами кожи, поскольку такие люди генетически имеют жесткие и вьющиеся волосы (см. гипертрихоз). Вьющийся волос изгибаются не только на поверхности кожи, но и внутри, под её поверхностью.
Частая локализация вросших волос?
Появление вросших волосков наиболее часто наблюдается после бритья. Часто встречаются на шее у мужчин, в подмышечных ямках и в зоне бикини, поскольку в этих зонах волоски жестче и вьются. В зоне бикини встречаются у 99% людей.
Вросший волос в зоне до и после процедур лазерной эпиляции.
В зоне бикини волоски имеют особенности строения, как правило это жесткие и вьющиеся волосы. Частое бритье и постоянное травмирование кожи нижним бельем приводит к длительному воспалению или раздражению в этой зоне.
Осложнения
Вросшие волосы вызывают воспаление, которое проявляется в виде отека, покраснения и уплотнения кожи. Покраснение бугорка в месте вросших волос является признаком воспаления и требует вмешательства.
Воспаление в коже может привести к появлению пигментных пятен при контакте с солнцем. Особенно часто возникают пигментные пятна в зоне бикини. Посещая солярий или принимая солнечные ванны на пляже мы постоянно сбриваем волосы. Вросшие волосы + воспаление + солнечные лучи могут привести к появлению пигментации в зоне бикини. Такие пигментные пятна могут сохраняться длительное время, как правило, проходят самостоятельно в течение года.
Acne keloidalis Nuchae
Келоидоподобное акне встречаются у афро-американцев и характеризуются фолликулярными папулами и уплотнениями на затылочной зоне волосистой части головы. Это может приводить к формированию келоидных рубцов. На ранних этапах участки вросших волосков хорошо заметены и лазерная эпиляция наиболее эффективна в этом периоде. Вросшие волосы, как инородное тело, со временем вызывают изменения в коже, приводящие к формированию рубцов в пораженной зоне.
Прогноз при келоидоподобном акне благоприятный при своевременно поставленном диагнозе и своевременно начатом лечении.
Лечение при проблеме вросших волос
Лечение вросших волос в домашних условиях
Acne keloidalis nuchae что это
ФГБНУ «Научно-исследовательский институт вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова»; Академия постдипломного образования ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий Федерального медико-биологического агентства»
ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр» ФМБА России
Институт медико-социальных технологий ФГБОУ ВПО «Московский государственный университет пищевых производств»
ФГБНУ «Научно-исследовательский институт вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова»; Медицинский институт Пензенского государственного университета
ФГБНУ «НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова»
Значение дифференциальной диагностики при выборе тактики лечения фолликулитов волосистой части головы
Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2020;19(3): 382-391
Сорокина Е.В., Владимирова Е.В., Масюкова С.А., Ахматова Н.К., Бишева И.В. Значение дифференциальной диагностики при выборе тактики лечения фолликулитов волосистой части головы. Клиническая дерматология и венерология. 2020;19(3):382-391.
Sorokina EV, Vladimirova EV, Masyukova SA, Akhmatova NK, Bisheva IV. The importance of differential diagnosis when choosing tactics for treating folliculitis of the scalp. Klinicheskaya Dermatologiya i Venerologiya. 2020;19(3):382-391.
https://doi.org/10.17116/klinderma202019031382
ФГБНУ «Научно-исследовательский институт вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова»; Академия постдипломного образования ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий Федерального медико-биологического агентства»
Абсцедирующий подрывающий перифолликулит головы (АППГ) (Perifolliculitis capitis abscedens et suffodiens) — редкое заболевание неизвестной этиологии, характеризуемое фолликулярной окклюзией, разрывом фолликулов, образованием кист и абсцессов с присоединением бактериальной инфекции и формированием рубцовой алопеции вследствие повторного фолликулярного воспаления. АППГ входит в состав тетрады фолликулярной окклюзии наряду с рецидивирующим гидраденитом, конглобатными акне и пилонидальной кистой. Пучковый фолликулит (tufted hair folliculitis) является редкой, прогрессирующей клинической манифестацией неизвестной этиологии, связанной с рубцовой алопецией волосистой части головы, характеризуемой наличием пучков из 5–30 волос, сохраняющихся в фазе телогена в течение нескольких циклов и растущих из патологически расширенной воронки волосяного фолликула. Некоторые авторы полагают, что пучковый фолликулит является результатом персистирующих фолликулитов, в то время как другие считают, что это особый тип декальвирующего фолликулита, поскольку у этих состояний сходные гистопатологические данные. Под определением «декальвирующий фолликулит» (folliculitis decalvans), или эпилирующий фолликулит, болезнь Кенко, объединяют гетерогенную группу различных состояний, при которых вследствие ряда причин хронический фолликулит на ограниченных участках волосистой части головы или бороды приводит к прогрессирующему рубцеванию и формированию очагов рубцовой алопеции. Развитие персистирующих фолликулитов волосистой части головы влечет за собой прогрессирование процесса с распространением в более глубокие слои кожи и последующим развитием рубцовой алопеции. Наличие иммунных дисфункций в клеточном звене как в виде снижения локальной иммунологической реактивности, так и на системном уровне играет ключевую роль в развитии персистирующих фолликулитов волосистой части головы. Представляем 2 клинических случая — абсцедирующий и подрывающий перифолликулит головы Гоффмана в ассоциации с вульгарными и инверсными акне (рецидивирующим гидраденитом) и пучковым фолликулитом волосистой части головы.
ФГБНУ «Научно-исследовательский институт вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова»; Академия постдипломного образования ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий Федерального медико-биологического агентства»
ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр» ФМБА России
Институт медико-социальных технологий ФГБОУ ВПО «Московский государственный университет пищевых производств»
ФГБНУ «Научно-исследовательский институт вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова»; Медицинский институт Пензенского государственного университета
ФГБНУ «НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова»
Даты принятия в печать:
Абсцедирующий перифолликулит головы (АПГ) — редкое состояние, манифестирующее в виде перифолликулита волосистой части головы, глубоких и поверхностных абсцессов в дерме, образования синусовых трактов и рубцовых изменений. У заболевания множество синонимов в мировой литературе: рассекающий целлюлит, абсцедирующий и подрывающий перифолликулит головы — perifolliculitis capitis abscedens et suffodiens (PCA или PCAES), абсцедирующий подрывающий фолликулит (АПФ) и перифолликулит Гоффмана, целлюлит Пьюзи, болезнь Гоффмана. АПГ проявляется келоидными рубцами, перифолликулярными и фолликулярными пустулами, узлами, абсцессами и кистами, которые разрешаются рубцовой алопецией.
Распространенность АПГ в популяции и среди дерматологических заболеваний не определена, что связано с отсутствием четкости в классификации и терминологии и частым первичным обращением пациентов за медицинской помощью к специалистам другого профиля. АПГ поражает преимущественно лиц мужского пола в возрасте 20–40 лет, чаще всего афроамериканцев. Встречается также среди представителей других рас, но значительно реже. АПГ может ассоциироваться с конглобатными акне, рецидивирующим гидраденитом (РГ) и пилонидальными кистами. В таких случаях состояние расценивается как фолликулярная окклюзионная дуада, триада и тетрада. РГ, перифолликулит и конглобатные акне могут сочетаться с артритом и спондилоартропатией [1].
Первые клинико-гистологические описания заболевания под названием «dermatitis follicularis etperifollicularis conglobata» сделаны E. Lang в 1896–1902 гг. В 1903 г. L. Spitzer описал перифолликулит абсцедирующий и подрывающий и также предложил название дерматоза — фолликулярный дерматит головы и конглобатный перифолликулит [2]. E. Hoffman [3] переименовал нозологию: абсцедирующий и подрывающий перифолликулит головы, тем самым определив ее место в номенклатуре заболеваний кожи.
Этиология и патогенез АПГ сходны с инверсными акне (ИА). По современным представлениям РГ или ИА — мультифакторный дерматоз, в патогенезе которого большая роль отведена микробиоте кожи и иммунным нарушениям [4, 5]. В различных руководствах это заболевание также представлено в разделах бактериальных поражений кожи (пиодермии) и гнойной хирургии [6]. На современном этапе рассматривают несколько теорий этиопатогенеза ИА и АПГ, основными из которых являются механическая, генетическая и иммунологическая. Данные большинства исследований предполагают первичное развитие фолликулярного гиперкератоза, приводящего к окклюзии, дилатации и воспалению в образующейся кистозной полости [7—10].
В последние несколько лет значительное количество исследований посвящено изучению генетических факторов и факторов окружающей среды в роли триггеров для развития ИА. Курение, ожирение, избыточная масса тела, метаболические нарушения являются факторами риска/триггерными факторами для развития ИА. В то же время важность генетических факторов превалирует в большинстве исследований. Более чем в 30–40% случаев РГ установлен семейный анамнез. Впервые предположения о роли генетических факторов в развитии гидраденита высказали J. Fitzsimmons и P. Guilbert в 1985 г. Аутосомно-доминантный тип наследования в 42% случаев заболевания подтвержден в 2000 г. [11]. Кроме того, по данным литературы [12, 13], около 5% семейных случаев РГ с аутосомно-доминантным типом наследования и 100% пенетрантностью генов связаны с мутациями в субъединице протеинов γ-секретазы.
Выявлено, что у 35% больных (преимущественно с атипичной локализацией в области бедер и туловища) отмечается мутация в генах белка протеолитического фермента γ-секретазы (presenilin-1, presenilin enhancer-2, anterior pharynx defective 1, nicastrin — NCSTN), который расщепляет внутримембранные рецепторы и регулирует кератинизацию фолликулов, что объясняет роль фолликулярной окклюзии в патогенезе заболевания. Дефицит в генах NCSTN при развитии семейных форм может являться причиной нарушения дифференцировки и пролиферации кератиноцитов [14].
Первичные изменения в патофизиологии ИА происходят с вовлечением окклюзии и частично воспаления волосяного фолликула наряду с дисрегуляцией врожденного и адаптивного иммунного звена. Бактериальная инфекция и колонизация являются вторичными патогенетическими факторами. Фолликулярная окклюзия приводит к дилатации и разрыву фолликула, высвобождению его содержимого, включая кератин и бактерии, в дерму и хемотаксису нейтрофилов и лимфоцитов. Воспалительный клеточный инфильтрат способствует развитию абсцесса, что приводит к деструкции фолликула [10, 15, 16].
Другие факторы, играющие важную роль в развитии ИА и АПГ, могут включать нарушения врожденного иммунитета в виде изменения экспрессии антимикробных пептидов в апокриновых железах, патологическую инвагинацию протоков желез, а также анатомически сниженное количество сальных желез.
У больных РГ обнаружено снижение экспрессии HBD2, одного из основных антимикробных пептидов (бета-дефензинов, β-defensin — BD) кожи, а также рибонуклеазы-7 [17—20]. Снижение экспрессии протеина HBD2 и наличие провоспалительных цитокинов прежде всего указывает на снижение местного иммунитета кожи при РГ [21]. Выявленное снижение экспрессии антимикробных пептидов (BD 1, 2, 3) в очагах ИА и здоровой коже у больных ИА может приводить к бактериальной резистентности.
В очагах ИА выявлено снижение экспрессии рецепторов врожденного иммунитета TLR 2, 3, 4, 7, 9 [17], что приводит к длительной персистенции патогенов, способствуя изменению неспецифической резистентности, сенсибилизации и локальному нарушению биоценоза в очагах поражения. Наиболее многочисленными клетками в очагах ИА являются макрофаги и дендритные клетки (DCs). Альтерация сигналов TLRs на макрофагах и DCs вызывает гиперпродукцию цитокинов (TNF-α, IL-1β, IL-17), что ведет к активации DCs, секретирующих IL-23, который в свою очередь поляризует иммунный ответ в направлении Th17 (IL-17-продуцирующие T-helper-лимфоциты обнаруживают в дермальном инфильтрате в очагах ИА) [20, 23, 24].
Нарушение экспрессии TLR 4, чрезмерный синтез провоспалительных цитокинов (IL-1, IL-10, TNF-α, IL-17, IL-22), выявленные при РГ, усиливают воспаление.
У больных РГ выявлено снижение выраженности воспалительной реакции в очагах РГ под действием мурамил-дипептида, мощного PAMP, что также указывает на нарушения врожденного иммунного ответа у больных РГ [25].
Таким образом, в развитии патологического процесса при ИА ведущая роль принадлежит врожденному и адаптивному иммунитету и нарушениям эффекторного звена.
Важное значение в патофизиологии ИА и АПГ отводят бактериальным агентам. Фолликулярный гиперкератоз и окклюзия с разрывом сально-волосяного фолликула ведут к внедрению бактерий в дерму, что является триггером развития локального воспаления и поддерживает хроническое воспаление. К тому же колонии специализированных бактерий, эрадикация которых из biofilms сложна, необратимо связаны с синусовым трактом эпителия и волосяных фолликулов и также способствуют хроническому воспалению. Микробиологическое исследование из очагов РГ в большинстве исследований выявляет Staphylococcus lugdunensis (58% абсцессов и хронических очагов), реже — анаэробную микрофлору, группу стрептококков и актиномицеты (24% абсцессов и 87% хронических очагов). В этиопатогенезе РГ определенную роль отводят стафилококкам (Staphylococcus aureus, St. lugdunensis, коагулазонегативным стафилококкам, Str. Agalactiae), коринебактериям и анаэробным актиномицетам. Однако St. lugdunensis является резидентным микробом, заселяя кожные покровы складок подмышечной и пахово-промежностной областей [5]. Вопрос о патогенности этих микробов спорный, так как длительная персистенция патогенов способствует изменению неспецифической резистентности, сенсибилизации и локальному нарушению биоценоза в очагах поражения.
Клиника
Кожно-патологический процесс при АПГ представлен болезненными, плотными, с неизмененным цветом кожи или воспалительного характера узлами на волосистой части головы, со временем размягчающимися и флюктуирующими. На волосистой части головы образуются множественные глубокие и поверхностные абсцессы, а затем грубые, иногда келоидные рубцы. Рубцевание приводит к необратимой потере волос.
АПГ ассоциируется с рядом заболеваний — рецидивирующим гидраденитом, конглобатными акне, пилонидальными кистами, гангренозной пиодермией, синдромом кератит—ихтиоз—глухота, спондилоартритом, остеомиелитом, артропатией и артритом, болезнью Крона, вегетирующей пиодермией, красным волосяным лишаем. Дифференциальный диагноз проводят с tinea capitis, песвдопелладой Брока, декальвирующим фолликулитом (болезнь Кенко), пучковым фолликулитом (tufted hair folliculitis), плоским волосяным лихеном, синдромом алопеции и асептических узлов волосистой части головы (alopecic and aseptic nodules of the scalp — AANS [27]), сквамозно-клеточной карциномой, фолликулотропным грибовидным микозом с крупноклеточной трансформацией, акне келоидом, складчатой пахидермией (cutis verticis gyrate), эрозивным пустулезным дерматозом волосистой части головы, метастатическим раком. Особый интерес представляет заболевание AANS (синоним — псевдокисты волосистой части головы). AANS представлена нерубцовой алопецией, кистами, одиночными или немногочисленными циркулярными узлами. Гистологически при AANS выявляют многоядерные клетки, нейтрофилы, лимфоциты, гистиоциты, иногда плазматические клетки или неспецифический лимфогистиоцитарный воспалительный инфильтрат, фиброзные изменения отсутствуют. AANS встречается преимущественно в Японии и Франции, очень часто — у пациентов кавказской национальности, но иногда — у лиц африканского происхождения. Терапия доксициклином в суточной дозе 100 мг в течение 1–3 мес дает хороший эффект.
Гистологическая картина АПГ сходна с ИА, но не идентична и варьирует в зависимости от стадии. Ранние поражения характеризуются плотным нейтрофильным, лимфоцитарным, гистиоцитарным и плазматическим клеточным инфильтратом. Абсцессы могут присутствовать в дерме и даже в подкожной клетчатке. На более поздних стадиях можно наблюдать хронические гранулемы, которые состоят из лимфоцитов, плазматических клеток и гигантских клеток. Рубцы и фиброз часто отмечают на поздних стадиях. Могут наблюдаться подкожные синусовые тракты.
При микробиологическом исследовании в пустулах выявляют аэробные и анаэробные бактерии. В культуре отмечают обильный рост Prevotella intermedia и Peptostreptococcus asaccharolyticus, коагулазонегативных Staphylococcus epidermidis, Pseudomonas aeruginosa. Роль бактериального фактора, вероятно, заключается в запуске аберрантного иммунного ответа в коже.
В последнее десятилетие предложен ряд новых методов лечения АПГ. В эпоху до появления и внедрения в практику изотретиноина (середина 1980-х годов) для терапии АПГ применяли системные кортикостероиды, пенициллин и тетрациклин, однако результаты лечения были противоречивы и неоднозначны. Первое описание использования изотретиноина в терапии АП относится к 1986 г., после чего его успешно применяли в терапии АПГ в дозе 0,5–1 мг/кг в течение от 3 мес до 1 года [28—30]. Эффективность изотретиноина во всех исследованиях оценена в сроки до 12 мес, по отдаленным результатам данные отсутствуют. Системная антибактериальная терапия АПГ в комбинации с хирургическими методами показала хороший эффект. Из антибактериальных препаратов использовали клиндамицин 600 мг/сут, триметоприм/сульфометоксазол, тетрациклин 500 мг 2 раза в день, рифампицин 300 мг 2 раза в день, продолжительность курса 3–4 мес, миноциклин 100 мг 2 раза в день, 3 мес. Миноциклин назначали также у женщин в комбинации с гормональными препаратами — ципротерон ацетат 100 мг/сут в течение 5–14 мес, в виде гормональной монотерапии применяли этинил эстрадиол 50 мкг в течение 5–25 мес. В последнее десятилетие получен эффект он назначения антибактериальной терапии — клиндамицин 300 мг 2 раза в день и рифампицин 300 мг 2 раза в день в течение 3 мес, ципрофлоксацин 250–500 мг 2 раза в день, минолексин 100 мг 2 раза в день, кларитромицин, азитромицин, амоксиклав. В комбинации с изотретиноином или в виде монотерапии применяли дапсон 50–100 мг/сут [31]. Традиционно для лечения тяжелых форм АПГ применяют системные глюкокортикоиды. Назначение ацитретина показало эффективность в терапии РГ и АПГ.
Собраны данные об эффективности таргетной терапии при АПГ, торпидного к проведению антибактериальной терапии и терапии изотретиноином, включающей адалимумаб в дозе 80 мг/нед с последующими инъекциями в дозе 40 мг/нед или инфликсимаб 5 мг/кг каждые 8 нед. Однако недостаточное количество наблюдений применения этих препаратов в качестве монотерапии АПГ не позволяет определить их эффективность. Накоплен большой мировой опыт применения препаратов цинка сульфата в дозе 135–260 мг/сут с длительностью применения 8 нед — 12 мес или цинка глюконата 90 мг/сут в терапии АПГ. Световая терапия АПГ включает назначение длинноимпульсного Nd:YAG лазера 1064 нм, диодного лазера с длиной волны 800 нм и ALA-PDT. Как и в случаях РГ, при неэффективности медикаментозных методов терапии необходимо применение хирургических и деструктивных методов.
Пучковый фолликулит
Пучковый фолликулит (tufted hair folliculitis) — редкая, прогрессирующая клиническая манифестация, связанная с рубцовой алопецией волосистой части головы, впервые описан N. Smith и K. Sanderson в 1978 г. [32]. Это состояние получило свое название из-за наличия пучков из 5–30 волос, появляющихся из патологически расширенного фолликулярного отверстия. Пучковый фолликулит считается скорее клинико-патологическим процессом, чем отдельной нозологией, поскольку ассоциируется с несколькими видами рубцовых изменений [33, 34]. Некоторые авторы tufted hair folliculitis считают одним из клинических проявлений декальвирующего фолликулита, когда ограниченные воспалительные очаги волосистой части головы разрешаются с образованием рубцевания и формированием пучков более чем из 15 волос, появляющихся из одного устья [35].
Этиология заболевания неизвестна. Этот процесс представляет собой конечную стадию повреждения фолликула, механизмы которого различны. Описаны случаи развития этого типа алопеции в результате травматизации, ожогов, keloidalis nuchae, декальвирующего фолликулита, рассекающего целлюлита волосистой части головы, опоясывающего лишая, красного плоского лихена и вульгарной пузырчатки. Сообщалось также о развитии заболевания на фоне приема таких медикаментов, как циклоспорин, трастузумаб и лапатиниб. Некоторые авторы считают, что пучковый фолликулит является результатом уже существующего фолликулита, другие — что это особый тип декальвирующего фолликулита, поскольку у этих состояний схожие гистопатологические данные [36, 37].
Пучковый фолликулит — это манифестация фиброз-индуцированного скопления соседних фолликулярных структур, а также сохранение волос в телогеновой фазе в течение нескольких циклов. В очагах поражения часто выявляют колонии стафилококков, но роль микробов в патогенезе неясна. Некоторые авторы считают, что фолликулит может быть результатом локального нарушения иммунного ответа, однако определение количества CD4- и CD8-клеток, а также соотношения Т-клетки/В-клетки не показало отклонений от нормы [38, 39].
Патогистологическая картина представлена рубцовым фиброзом в верхних отделах дермы, который приводит к сужению фолликулярной воронки (верхней части волосяного фолликула) в один канал. Нижние части волосяного фолликула, включая луковицу, не подвержены процессу рубцевания и остаются неповрежденными. Как и при декальвирующем фолликулите, часто наблюдают перифолликулярный нейтрофильный воспалительный инфильтрат. В некоторых случаях воспалительный инфильтрат смешанный и содержит, помимо нейтрофилов, лимфоциты и плазматические клетки.
Пучковый фолликулит обычно имеет хроническое прогрессирующее течение с чередующимися периодами обострений и ремиссий, чаще поражает взрослых на 4-м и 5-м десятилетиях жизни, тем не менее у более молодых пациентов зарегистрированы редкие случаи заболевания, в частности при синдроме Gobello Nevus. Верхняя и нижняя возрастные границы составляют 10 и 68 лет. Соотношение мужчин и женщин 2,7:1, расовая принадлежность не свойственна.
Субъективно отмечаются болевые ощущения в очагах поражения, зуд. Характерна отечность кожи головы в очагах поражения с прогрессирующим выпадением волос, перифолликулярным образованием корок и шелушением. Пучки состоят из волос в фазе анагена, окружены телогеновыми волосами, растущими каждый из отдельного фолликула, сходящимися к общей дилатированной воронке. Патогномоничным признаком являются скопления волос в фазе анагена, имеющих структуру «волосы куклы».
Участки рубцовой алопеции, не содержащие волосяных фолликулов, чередуются с пучками волос. Излюбленной локализацией являются теменные и затылочные области, но может отмечаться поражение всей волосистой части головы. Область бороды поражается редко. Пустулы, как правило, отсутствуют, однако возможно гнойное отделяемое из расширенных фолликулов. В зависимости от длительности и стадии кожного процесса возможны эритема, отек, истончение кожи; описаны случаи линейного расположения очагов.
Дерматоскопия (трихоскопия) волос и кожи головы в очагах выявляет пучки волос, выходящие из расширенного фолликула. Волосяные фолликулы окружены чешуйками и белой окраской по типу starburst pattern (звездчатые структуры), предиктору фиброзирования. Могут наблюдаться расширенные кровеносные сосуды между волосяными фолликулами.
Биопсия кожи головы полезна для определения этиологии фолликулита и может указывать на степень рубцевания и активного воспаления, что имеет прогностическое значение. При культуральном исследовании иногда выявляют стафилококки, однако применение антибактериальных препаратов не приводит к разрешению этого заболевания.
Алгоритм лечения заболевания не разработан и носит симптоматический характер. Терапия в основном направлена на выявление этиологического фактора. В лечении дерматоза местно назначают шампуни, содержащие салициловую кислоту или дериваты дегтя, что способствует уменьшению шелушения. Топические стероиды могут уменьшить эритему, отек и зуд, но их эффект минимален и не является стойким. При наличии явных клинических признаков бактериальной инфекции, таких как гнойный экссудат, можно применять системные антистафилококковые препараты. Установлено, что длительное лечение пероральным рифампицином (300 мг/сут) в комбинации с пероральным клиндамицином (300 мг/сут) дает хорошие результаты. Сульфат цинка, метотрексат и изотретиноин, как правило, неэффективны. Сообщалось, что хирургическое иссечение бляшек рубцовой алопеции показывает хорошие косметические результаты, однако рекомендуют соблюдать осторожность, поскольку возможно дальнейшее прогрессирование заболевания из-за послеоперационного рубцевания [40, 41].
Приводим 2 клинических случая рецидивирующих фолликулитов в области волосистой части головы с развитием очагов рубцовой алопеции, представляющих интерес с точки зрения дифференциальной диагностики персистирующих фолликулитов в области волосистой части головы и диференцированного подхода к терапии.
Случай 1. Диагноз: абсцедирующий и подрывающий перифолликулит головы Гоффмана. ИА, стадия I, вульгарные акне средней степени тяжести. Больной М., 23 лет, обратился с жалобами на появление на коже волосистой части головы болезненных узлов и участков выпадения волос. Длительность заболевания 5 лет, рецидивы 2 раза в год. Ранее проводили терапию изотретиноином, кумулятивная доза 130 мг, без эффекта. Наряду с очагами на голове пациент отмечает образование 1–2 умеренно болезненных узлов в подмышечных впадинах с частотой 1–2 раза в год, узлы регрессируют бесследно в течение 14–28 дней. Аллергологический анамнез не отягощен. Наследственность не отягощена. Коморбидный фон — хронический гепатит С, противовирусную терапию (рибавирин) получал за 6 мес до обращения; частые ОРВИ, хронический тонзиллит, частота рецидивов 4–6 в год. Общее состояние удовлетворительное.
Status localis. Кожный процесс носил распространенный характер и локализовался на коже волосистой части головы, лице, подмышечной области. В теменной области кожи головы множественные очаги поражения диаметром 2–6 мм, на гиперемированном фоне участки атрофии кожи и атрезия волосяных фолликулов, имеются пустулы, корочки, умеренно болезненные плотные узлы воспалительного характера. На лице с преимущественной локализацией в области щек и подбородка также множественные инфильтраты воспалительного характера, в центральной части которых папуло-пустулезные элементы, единичные воспалительные и невоспалительные комедоны (рис. 1). На момент осмотра в подмышечных впадинах инфильтраты и узлы не определяются.
Рис. 1. Пациент М., 23 лет. Диагноз: рецидивирующий гидраденит.
Конглобатные акне, средней степени тяжести. Абсцедирующий и подрывающий перифолликулит головы Гоффмана. Кожный процесс локализуется в теменной области головы в виде множественных очагов поражения диаметром от 2 до 6 мм, на гиперемированном/неизмененном фоне участки атрофии кожи и атрезия волосяных фолликулов, на фоне которых выявляются пустулезные элементы, корочки, умеренно болезненные, плотные узлы воспалительного характера (а, б); кожный процесс в области лица с преимущественной локализацией в области щек и подбородка представлен множественными узлами, инфильтратами диаметром до 15 мм воспалительного характера, в центральной части отдельные пустулезные элементы, а также единичныекомедоны (в).
Fig. 1. Patient M., 23 years old. Diagnosis: recurrent hydradenitis.
Conglobate acne, medium severity. Hoffman’s abscessed and dissecting perifolliculitis of head. The process is localized in the parietal region of the scalp in the form of multiple lesions with a diameter of 2 to 6 mm, on a hyperemic/unchanged background, detected an areas of skin atrophy and atresia of the hair follicles, pustular elements, crusts, moderately painful, dense inflammatory nodes (a, b); process in the face skin area with predominant localization in the cheeks and chin is represented by multiple nodes, inflammatory infiltrates with a diameter of up to 15 mm, in the central part of individual pustular elements, as well as single comedones (c).
Клинико-лабораторное обследование показало сниженные уровни α-дефензинов HNP1-3 в сыворотке крови — 27 нг/мл; повышенный сывороточный уровень IL-1β и IFN-γ — соответственно 23 и 41 пг/мл; повышенные уровни экспрессии транскриптов генов цитокинов на клетках кожи в очагах IFN-g TNF-α — 0,007 и 0,01 усл. ед.; сниженное содержание лимфоцитов CD45+/CD3+ до 49%, Т-лимфоцитов хелперов СD3+/CD4+ до 29%, натуральных киллеров CD16+/CD32+ до 12%, HLA-DR до 5%; повышенное до 67% содержание лимфоцитов с маркером CD95+ (Fas), являющихся трансмембранной молекулой и рецептором для передачи сигналов, индуцирующих апоптоз.
С учетом сопутствующей инфекционной патологии — хронического гепатита С, назначение терапии требовало консультации и заключения инфекциониста, в результате установлены ограничения длительности антибактериальной терапии — до 8 нед.
Назначена терапия: рифампицин 600 мг/сут + клиндамицин 300 мг/сут, длительность курса 8 нед (предельно допустимая длительность курса с учетом коморбидного фона) на фоне курса вакцины поликомпонентной (ВП) из антигенов условно-патогенных микроорганизмов Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Proteus vulgaris и Escherichia coli (НИИВС им. И.И. Мечникова), содержащей набор антигенов — активаторов экспрессии рецепторов на клетках системы врожденного иммунитета (TLRs TLR1/2, TLR4, TLR5, TLR2/6, TLR9), что обусловливает ее терапевтический и профилактический эффекты. Способ введения назально-подкожный в соответствии с инструкцией по применению: 3 ежедневных интраназальных введения и последующие 8–10 подкожных инъекций с интервалом 3–4 дня в дозе 0,1–0,2 мл.
Случай 2. Диагноз: пучковый фолликулит волосистой части головы (tufted hair folliculitis). Пациент Б., 55 лет, обратился с жалобами на появление на коже волосистой части головы безболезненных слегка зудящих очагов покраснения и корочек. Длительность заболевания 2 года, заболевание носило непрерывно-рецидивирующее течение. Неоднократно получаемая ранее терапия антибактериальными препаратами без эффекта. Аллергологический анамнез не отягощен. Наследственность также не отягощена. Коморбидный фон: хронический тонзиллит, частота рецидивов 3–6 в год. Общее состояние удовлетворительное.
Status localis. В области теменной и затылочной областей головы симметрично расположенные очаги поражения размером 8×10 см, на фоне отечности кожи, гиперемии застойно-цианотичного оттенка, телеангиоэктазий множественные сгруппированно расположенные папуло-пустулы, покрытые серозно-гнойными корочками. Отмечены мелкие, до 2 мм участки рубцовых изменений кожи, не содержащие волосяных фолликулов, которые чередуются с пучками роста волос (рис. 2).
Рис. 2. Пациент Б., 55 лет. Пучковый фолликулит волосистой части головы (Tufted hair folliculitis), до начала терапии.
Кожный процесс носит локализованный симметричный характер в теменной (а, б) и затылочной (в) областях головы и представлен очагами отечности, гиперемии застойно-цианотичного оттенка, телеангиэктазий, без четких границ; множественные сгруппированные папулы/пустулы, покрытые серозными корочками, и мелкие, до 2 мм, участки рубцовых изменений кожи, не содержащие волосяных фолликулов, чередуются с пучками роста волос.
Fig. 2. Patient B., 55 years old. Tufted hair folliculitis, before treatment.
The process is localized symmetrical in the parietal (a, b) and occipital (c) areas of the head skin and is represented by edema foci, hyperemia of a stagnant-cyanotic hue, telangiectasia, without clear boundaries; multiple grouped papules/pustules covered with serous crusts, and small, up to 2 mm, areas of cicatricial changes in the skin that do not contain hair follicles, alternate with bunches of hair growth.
Клинико-лабораторное обследование показало отсутствие роста микрофлоры в очагах, исследование проведено троекратно из разных очагов. Иммунологическое исследование выявило сниженные уровни α-дефензинов HNP1-3 в сыворотке крови (17 нг/мл), отмечено снижение фагоцитарной активности лейкоцитов, содержания лимфоцитов CD45+/CD3+ до 45%. На основании данных анамнеза и лабораторных исследований назначен курс комбинированной терапии: изотретиноин системно 20 мг/сут 6 мес; полусинтетический препарат из группы бактериальных иммуномодуляторов — L-аланил-D-изоглутамина с дисахаридом N-ацетилглюкозаминил-N-ацетилмурамилом (ГМДП), выделенным из клеточной стенки Micrococcus lysodeicticus, 10 мг/сут сублингвально в течение 20 дней; топический клиндамицин 8 нед (рис. 3). Регресс очагов отмечен на 20-й день терапии, в течение 12 мес наблюдения рецидивов не отмечено.
Рис. 3. Пациент Б., 55 лет. Пучковый фолликулит волосистой части головы (Tufted hair folliculitis), 15-й день терапии.
Кожный процесс представлен очагами гиперемии застойно-цианотичного оттенка, телеангиэктазий, в которых наблюдаются единичные папулы/пустулы, участки рубцовой атрофии до 2 мм, чередующиеся с пучками роста волос.
Fig. 3. Patient B., 55 years old. Tufted hair folliculitis, 15th day of therapy.
The skin process is represented by foci of stagnant-cyanotic hue, telangiectasias, in which there are single papules/pustules, areas of cicatricial atrophy up to 2 mm, alternating with bunches of hair growth.
Обсуждение и вывод
В представленных случаях результаты обследования показали снижение уровней антимикробных пептидов α-дефензинов HNP 1–3 в сыворотке крови, что указывает на недостаточную активацию гуморальных компонентов врожденного иммунитета на системном уровне.
Клетками-продуцентами человеческих нейтрофильных пептидов HNP 1, 2, 3, 4 являются нейтрофилы, макрофаги, моноциты, NK-клетки. В результате стимулирующих факторов нейтрофильные пептиды могут синтезироваться моноцитами и T-лимфоцитами. Нейтрофилы, натуральные киллеры и T-лимфоциты способны конститутивно экспрессировать α-дефензины. Эффективная защита организма человека от проникновения микробов осуществляется за счет механизмов врожденного иммунитета, основными клетками которого являются нейтрофилы, содержащие фагосомы с антибактериальными компонентами. Антимикробные пептиды являются эффекторными молекулами врожденного иммунитета, представляя собой механизм защиты организма от патогенов, а также сигнальными молекулами, задействованными в процессах репарации и активации клеток иммунной системы. Дефензины играют важную роль в процессе фагоцитоза и воспалении, они способны к киллингу бактерий, грибов, оболочечных вирусов и наряду с этим обладают иммунорегуляторными функциями, модулируют развитие воспалительного процесса и активируют систему адаптивного иммунитета, тем самым выступая в роли мостика между врожденным и приобретенным иммунитетом.
Таким образом, недостаточный синтез α-дефензинов может привести к нарушению кооперации клеток в реализации врожденного иммунного ответа на патогены и доминированию иммунного ответа по Th2-типу. В то же время благодаря противовоспалительному действию α-дефензинов их недостаточная активность может привести к снижению ангиогенеза, репаративных процессов, снижению их индуцирующего действия на апоптоз и ингибирующего действия на синтез TNF-α макрофагами в ответ на действие липополисахарида клеточных стенок бактерий.
Повышенный уровень одного из первичных провоспалительных цитокинов — IL-1β в сыворотке крови пациента с АПФ может указывать на активацию аутоиммунного воспаления.
На клетках кожи в очагах абсцедирующего фолликулита головы выявлены повышенные уровни экспрессии транскриптов генов цитокинов IFN-γ TNF-α, что отражает индукцию локального воспаления.
TNF-α продуцируют Тh1-лимфоциты, мононуклеарные фагоциты, кератиноциты. Провоспалительное действие TNF-α проявляется в усилении продукции фибробластами простагландина Е2, нейтрофильной инфильтрации дермы, агрегации нейтрофилов, синтезе тромбоксанов. TNF-α индуцирует выработку IL-1 и IL-6, стимулирует ангиогенез и активирует NK-клетки к продукции IFN-γ.
IFN-γ продуцируется активированными Thl-лимфоцитами, макрофагами, NK-клетками. Основными направлениями биологической активности IFN-γ является противовирусная, противомикробная и туморицидная активность. Показано непосредственное участие IFN-γ в инфильтрации лимфоцитами очагов воспаления. Кроме того, IFN-γ способен регулировать экспрессию рецептора CD40 на кератиноцитах. Взаимодействие CD40 с его естественным лигандом gp39 на Т-лимфоцитах вызывает у последних экспрессию молекул адгезии и секрецию IL-8, что приводит к ингибированию апоптоза кератиноцитов и их пролиферации.
В случае tufted hair folliculitis наряду с снижением уровней α-дефензинов выявлено подавление фагоцитарной активности лейкоцитов, что способствуют персистенции инфекции, развитию сенсибилизации и аутосенсибилизации, активации механизмов иммунного воспаления. Одними из первых в неспецифической защите организма от инфекции проявляются фагоцитарные реакции, отвечая практически сразу на внедрение инфекционного агента. При этом фагоцитарные клетки не только препятствуют распространению чужеродных агентов в тканях человека, но и уничтожают их, параллельно стимулируя деятельность Т- и В-звеньев иммунитета.
Дифференциальная диагностика персистирующих фолликулитов в области волосистой части головы затруднена не только сходством клинических проявлений, но и наличиемэтого состояния в составе синдромов, а также разногласиями в классификации и систематизации данных. Некоторые авторы полагают, что tufted hair folliculitis (пучковый фолликулит) представляет собой не самостоятельную нозологическую форму, а скорее клинико-патологический процесс, результат уже существующего фолликулита, поскольку он ассоциируется с несколькими разновидностями рубцовых изменений. Другие исследователи, полагаясь на сходство патогистологической картины, считают, что пучковый фолликулит — это особая разновидность декальвирующего фолликулита. Однако для картины при дерматоскопии (трихоскопии) очагов tufted hair folliculitis характерны свои особенности, что наряду с клинической картиной позволяет считать tufted hair folliculitis самостоятельным заболеванием.
Терапевтические тактики при персистирующих фолликулитах со временем претерпели определенные изменения с учетом выявленных и подтвержденных иммунологических нарушений и формирования взгляда на эти состояния с позиции иммунопатологии.
При абсцедирующем и подрывающем перифолликулите головы и tufted hair folliculitis подтверждено наличие иммунных дисфункций в клеточном звене на локальном и системном уровнях, а ведущая роль в патогенезе принадлежит нарушениям эффекторного звена иммунитета.
Выбор тактики лечения при персистирующих фолликулитах волосистой части головы зависит от этиологического фактора, осуществляется с учетом иммуногенеза заболевания, стадийности процесса и клинического симптомокомплекса.
В данном сообщении показана клиническая эффективность комбинированных методов терапии с использованием бактериальных иммуномодуляторов, их общее свойство — наличие в их составе одной или нескольких PAMPs — патоген-ассоциированных молекулярных структур микроорганизмов (пептидогликан или его структурная единица, ЛПС, РНК, ДНК, тейхоевые кислоты и др.), являющихся лигандами для рецепторов клеток врожденного иммунитета и приводящих их к активации. Бактериальные иммуномодуляторы или терапевтические вакцины наряду с активацией системы врожденного иммунитета и программирования пути дифференцировки Т-лимфоцитов по Th1-типу характеризуются способностью формировать адаптивный иммунитет. В случае абсцедирующего перифолликулита головы отмечен хороший терапевтический эффект при применении комбинации системных антибиотиков и курса поливалентной бактериальной вакцины. При tufted hair folliculitis ранее проведенные неоднократно курсы антибактериальной терапии не дали эффекта, что вместе с результатами исследования послужило поводом для назначения комбинации системного изотретиноина и полусинтетического бактериального иммуномодулятора, что оказалось эффективным.
Поиск лечебных и профилактических мероприятий при этих заболеваниях продолжается преимущественно в направлении выявления и изучения новых мишеней для терапии.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.