Что иннервирует малоберцовый нерв
Что иннервирует малоберцовый нерв
Образуясь из задних ответвлений вентральных ветвей L4-S2 спинномозговых нервов, общий малоберцовый нерв спускается в ногу как латеральная ветвь седалищного нерва. На уровне подколенной ямки он ответвляется от седалищного нерва и направляется к нижней латеральной части подколенной ямки. В этой точке образуются две кожные чувствительные ветви, одна к икроножному нерву, а другая к наружному кожному нерву голени, обеспечивая чувствительность верхней латеральной части голени. Выходя латерально из подколенного пространства, малоберцовый нерв находится в тесном соседстве с малоберцовой костью и делает изгиб ниже ее головки, а затем проходит через сухожильную арку, образованную длинной малоберцовой мышцей. При выходе из арки он делится на поверхностный и глубокий малоберцовые нервы. Поверхностный малоберцовый нерв спускается и плотно примыкает к длинной и короткой малоберцовым мышцам, которые он иннервирует, и в дистальной трети ноги проходит через фасцию. Его терминальные ветви (медиальная и латеральная) обеспечивают чувствительную иннервацию латеральной дорсальной поверхности стопы. Глубокий малоберцовый нерв входит в мышцы-разгибатели ноги и вместе с большеберцовой артерией спускается на межкостную мембрану, иннервируя переднюю большеберцовую мышцу, длинный разгибатель большого пальца стопы и длинный разгибатель пальцев. Терминальная часть этого нерва проходит затем под связкой, удерживающей сухожилия мышц-разгибателей в области лодыжки, где латеральная ветвь иннервирует короткий разгибатель пальцев, а медиальная ветвь обеспечивает чувствительную иннервацию первого и второго пальцев стопы.
Этиология нейропатии малоберцового нерва. Большинство случаев обусловлено наружной компрессией (анестезия и шинирование) и травмами (тупая травма, артроскопические хирургические операции на колене и переломы), Реже данная патология связана с другими причинами (опухоль, сдавление нерва близлежащими структурами, вовлечение его в патологический процесс при системных заболеваниях, тракционные повреждения при чрезмерной нагрузке на голеностопный сустав, и т. д.).
Клиническая картина нейропатии малоберцового нерва
— Анамнез нейропатии малоберцового нерва. У большинства пациентов наблюдается свисающая стопа. Больные могут жаловаться на небольшие расстройства чувствительности или не придают этим расстройствам особого значения. Легкая степень мышечной слабости или слабость только внутренних мышц стопы могут не вызывать беспокойства у пациентов. При просмотре истории болезни особое внимание необходимо обращать на возможные случаи травмы, компрессии или длительного нахождения больного в необычной позе, которые могли предшествовать развитию клинических проявлений (сидение на корточках, стояние на коленях и т. д.).
— Клиническое обследование нейропатии малоберцового нерва
Неврологическое обследование нейропатии малоберцового нерва. Характерным проявлением является свисающая стопа, а при полном поражении общего малоберцового нерва наблюдается паралич сгибания или разгибания голеностопного сустава, выворота голеностопного сустава и разгибания пальцев (сгибания и разгибания назад). Расстройства чувствительности выявляются в переднелатеральной области нижней части ноги и на тыльной поверхности стопы и пальцев.
Общее обследование нейропатии малоберцового нерва. Пальпация в подколенной ямке и вдоль головки малоберцовой кости может выявить болезненность или обнаружить объемные образования, а затем помогает установить место поражения и предположить вероятную причину заболевания. Кроме того, обследование тыльной поверхности голеностопного сустава и латеральной поверхности дистальной части ноги, где появляется конечная ветвь глубокого малоберцового нерва, может выявить сходные признаки и дать основание заподозрить дистальное повреждение. Местами, где очаговый патологический процесс наиболее часто поражает малоберцовый нерв или его ветви, являются головка малоберцовой кости и его проксимальная шейка, наружная часть ноги, а также связка, удерживающая сухожилия верхних и нижних мышц-разгибателей в голеностопном суставе, под которым проходят ветви малоберцового нерва. Однако малоберцовый нерв служит также напоминанием, что в случаях очагового сдавления в патологический процесс должны быть вовлечены различные пучки. Двигательная функция глубокого или поверхностного компонентов, только чувствительная дисфункция или различные комбинации этих нарушений могут быть результатом компрессии нерва в области головки малоберцовой кости.
Дифференциальный диагноз нейропатии малоберцового нерва. В первую очередь дифференциальный диагноз необходимо проводить с другими заболеваниями, вызывающими свисание стопы. Сюда относятся поражение корешков L5, пояснично-крестцового ствола и латерального отдела седалищного нерва.
Обследование. Полнота диагностического обследования зависит от анамнеза. В тех случаях, когда установлен эпизод сдавления, часто все что требуется, это наблюдение после устранения компрессии. Когда имеется подозрение на разрыв нерва, начало заболевания постепенное или данные ЭМГ неубедительные (неполная нейропатия общего малоберцового нерва), показано дальнейшее обследование.
Электродиагностика нейропатии малоберцового нерва. СПНВ позволяет установить как место поражения, так и степень повреждения аксона. Эти исследования необходимо провести и на другой ноге, поскольку установление двустороннего, но асимметричного поражения нерва дает основание предполагать в качестве причины системное заболевание (диабет). В дальнейшем ЭМГ позволяет определить степень повреждения аксона или выявить признаки других заболеваний, служащих причиной симптомов, беспокоящих пациента, если аномалии обнаруживаются в других мышцах, иннервируемых L4-L5 или в параспинальных мышцах.
Визуализирующие методы. Рентгенологические исследования могут быть полезными в случаях, когда при обследовании выявляется травма сустава или массивное поражение. Однако большую ценность в определении поражений нерва и установлении их связи с близлежащими к нерву структурами имеют КТ и МРТ.
Что иннервирует малоберцовый нерв
Первые разветвляются в области пояса нижней конечности, а вторые снабжают всю нижнюю конечность, за исключением той ее части, которая снабжена ветвями поясничного сплетения.
Короткие ветви крестцового сплетения
1. Rami musculares для m. piriformis (из SI и SII), m. obturatorius interims с mm. gemelli и quadratus femoris (из LIV, Lv, SI и SII), для mm. levator ani et coccygeus.
2. N. gluteus superior (LIV и LV и от SI) выходит через foramen suprapiriforme из таза вместе с одноименной артерией и затем распространяется в m. gluteus medius, m. gluteus minimus и m. tensor fasciae latae.
3. N. gluteus inferior (LV, SI, SII), выйдя через foramen infrapiriforme, снабжает своими ветвями m. gluteus maximus и капсулу тазобедренного сустава.
4. N. pudendus (SI SIV), выйдя через foramen infrapiriforme, уходит обратно в таз через foramen ischiadicum minus. Далее n. pudendus вместе с соименной артерией проходит по боковой стенке fossa ischiorectalis. В пределах последней от него отходят nn. rectales inferiores, которые снабжают наружный сфинктер, m. sphincter ani externus, и кожу в ближайшей окружности заднего прохода. На уровне седалищного бугра у заднего края diaphragma urogenital n. pudendus делится на nn. perinei и n. dorsalis penis (clitoridis). Первые, идя кпереди, ин-нервируют m. ischiocavernosus, m. bulbospongiosus и m. transversus perinei superficialis, а также кожу промежности. Конечные ветви снабжают кожу задней стороны мошонки (nn. scrotales posteriores) или больщих половых губ (nn. labiales posteriores).
N. dorsalis penis (clitoridis) сопровождает в толще diaphragma urogenital a. dorsalis penis, дает веточки к m. transversus perinei profundus и m. sphincter urethrae, проходит на спинку полового члена (или клитора), где распространяется в коже главным образом glans penis. В составе n. pudendus проходит большое число вегетативных волокон.
Длинные ветви крестцового сплетения. Седалищный нерв, n. ischiadicus. Задний кожный нерв бедра, n. cutaneus femoris posterior.
Задний кожный нерв бедра, n. cutaneus femoris posterior (SI SII, SIII) выходит из таза вместе с седалищным нервом, а затем спускается вниз под m. gluteus maximus на заднюю поверхность бедра. С медиальной своей стороны он дает веточки, идущие под кожу нижней части ягодицы (nn. clunium inferiores) и к промежности (rami perineales). На бедре на поверхности задних мыщц доходит книзу до подколенной ямки и дает многочисленные ветви, которые распространяются в коже задней стороны бедра и голени.
N. ischiadicus, седалищный нерв — самый крупный из нервов всего тела, представляет непосредственное продолжение крестцового сплетения, содержащее волокна всех его корешков. Выйдя из тазовой полости через большое седалищное отверстие ниже m. piriformis, прикрывается m. gluteus maximus. Дальше книзу нерв выходит из-под нижнего края этой мышцы и спускается отвесно на задней стороне бедра под сгибателями голени. В верхней части подколенной ямки он обыкновенно делится на две свои главные ветви: медиальную, более толстую, n. tibialis, и латеральную, потоньше, n. peroneus (fibularis) communis. Довольно часто нерв бывает разделен на два отдельных ствола уже на всем протяжении бедра.
Ветви седалищного нерва. Большеберцовый нерв, n. tibialis
Ветви седалищного нерва:
1. Rami musculares к задним мышцам бедра: m. semitendinosus, m. semimembranosus и к длинной головке m. biceps femoris, а также к задней части m. adductor magnus, Короткая головка m. biceps получает веточку от малоберцового нерва. Отсюда же отходит веточка к коленному суставу.
2. N. tibialis, большеберцовый нерв (LIV, LМ, SI SIII), идет прямо вниз посередине подколенной ямки по тракту подколенных сосудов, затем входит в canalis cruropopliteus и, сопровождая в нем а. и vv. tibiales posteriores, доходит до медиальной лодыжки. Позади последней n. tibialis разделяется на свои конечные ветви, nn. plantares lateralis et medialis, проходящие в одноименных бороздках подошвы. В подколенной ямке от n. tibialis отходят rami musculares к m. gastrocnemius, m. plantaris, m. soleus и m. popliteus, а также несколько веточек к коленному суставу.
Кроме того, в подколенной ямке большеберцовый нерв отдает длинную кожную ветвь, n. cutaneus surae medialis, которая идет вниз вместе с v. saphena parva и иннервирует кожу заднемедиальной поверхности голени. На голени п. tibialis дает п. interosseus cruris, который иннервирует все три глубокие мышцы: m. tibialis posterior, т. flexor hallucis longus и т. flexor digitorum longus, заднюю сторону голеностопного сустава и дает позади медиальной лодыжки кожные ветви к коже пятки и медиального края стопы.
N. plantaris medialis, медиальный подошвенный нерв вместе с одноименной артерией проходит в sulcus plantaris medialis вдоль медиального края m. flexor digitorum brevis и снабжает эту мышцу и мышцы медиальной группы, за исключением m. adductor hallucis и латеральной головки m. flexor hallucis brevis. Затем нерв в конце концов распадается на семь nn. digitales plantares proprii, из которых один идет к медиальному краю большого пальца и попутно снабжает также первую и вторую mm. lumbricales, а остальные шесть ин-нервируют кожу обращенных друг к другу сторон пальцев начиная с латеральной стороны большого и кончая медиальным краем IV.
N. plantaris lateralis, латеральный подошвенный нерв идет по ходу одноименной артерии в sulcus plantaris lateralis. Иннервирует посредством rami musculares все три мышцы латеральной группы подошвы и m. quadratus plantae и делится на две ветви — глубокую и поверхностную. Первая, ramus profundus, идет вместе с подошвенной артериальной дугой и снабжает третью и четвертую mm. lumbricales и все mm. interossei, а также m. adductor hallucis и латеральную головку m. flexor hallucis brevis.
Общий малоберцовый нерв, n. peroneus (fibularis) communis
N. peroneus (fibularis) communis, общий малоберцовый нерв (LIV, LV, SI SII), идет латерально от n. tibialis к головке малоберцовой кости, где он прободает начало m. peroneus longus и делится на поверхностную и глубокую ветви. На своем пути n. peroneus communis дает n. cutaneus surae lateralis, иннервирующий кожу латеральной стороны голени.
Ниже середины последней n. cutaneus surae lateralis соединяется с п. cutaneus surae medialis, образуя п. suralis, который огибает сзади латеральную лодыжку, давая ветви к коже пятки (rami calcanei laterales), а затем идет под названием п. cutaneus dorsalis lateralis no латеральному краю тыла стопы, снабжая кожу этого края и боковую сторону мизинца.
Поверхностная ветвь малоберцового нерва, n. peroneus (fibularis) superficialis, спускается между mm. paronei в canalis musculoperoneus superior, отдавая к ним мышечные ветви. На границе средней и нижней третей голени он в качестве уже только кожного нерва прободает фасцию и спускается на середину тыла стопы, разделяясь на две ветви.
Одна из них, n. cutaneus dorsalis medialis, иннервирует медиальную сторону большого пальца и обращенные друг к другу края II и III пальцев (nervi digitales dorsales). Другая ветвь, n. cutaneus dorsalis intermedius, делится на nn. digitales pedis, иннервирующие обращенные друг к другу стороны тыльной поверхности II—V пальцев.
Глубокая ветвь малоберцового нерва, n. peroneus (fibularis) profundus, проходит в сопровождении a. tibialis anterior, отдавая ветви к m. tibialis anterior, m. extensor digitorum longus и m. extensor hallucis longus, а также ramus articularis к голеностопному суставу. N. peroneus profundus вместе с сопровождающей его артерией выходит на тыл стопы, иннервирует короткий разгибатель пальцев и затем, разделившись на два nn. digitales dorsales, снабжает кожу обращенных друг к другу поверхностей I и II пальцев.
В составе крестцового сплетения, относящегося к анимальной нервной системе, проходят преганглионарные, парасимпатические волокна, начинающиеся в боковых рогах II —IV крестцовых сегментов спинного мозга. Эти волокна в виде nervi splanchnici pelvini направляются к нервным сплетениям таза, иннервирующим тазовые внутренности: мочевой пузырь, сигмовидную и прямую кишку и внутренние половые органы.
Учебное видео анатомии поясничного и крестцового сплетения
Редактор: Искандер Милевски. Дата последнего обновления публикации: 22.7.2021
Невропатия малоберцового нерва
Невропатия малоберцового нерва — одна из мононевропатий нижних конечностей, сопровождающаяся синдромом свисающей стопы — невозможностью тыльного сгибания стопы и разгибания ее пальцев, а также сенсорными расстройствами кожи переднелатеральной области голени и тыла стопы. Диагноз выставляется на основании анамнеза, неврологического исследования, данных электромиографии или электронейрографии. Дополнительно проводится УЗИ нерва и исследование костно-суставного аппарата голени и стопы. Консервативное лечение осуществляется комбинацией медикаментозных, физиотерапевтических и ортопедических методов. При его несостоятельности показана операция (декомпрессия, шов нерва, транспозиция сухожилий и др.).
Общие сведения
Невропатия малоберцового нерва, или перонеальная невропатия, занимает особое положение среди периферических мононевропатий, к которым также относятся: невропатия большеберцового нерва, невропатия бедренного нерва, невропатия седалищного нерва и др. Поскольку малоберцовый нерв состоит из толстых нервных волокон, имеющих больший слой миелиновой оболочки, то он более подвержен поражению при нарушениях метаболизма и аноксии. Вероятно этот момент и обуславливает довольно широкую распространенность перонеальной невропатии. По некоторым данным невропатия малоберцового нерва отмечается у 60% пациентов отделений травматологии, перенесших операцию и проходящих лечение при помощи шин или гипсовых повязок. Только в 30% случаев невропатия у таких больных оказывается связана с первичным повреждением нерва.
Следует также отметить, что зачастую специалистам в области неврологии приходится сталкиваться с пациентами, имеющими определенный стаж существования перонеальной невропатии, включающий послеоперационный период или время иммобилизации. Это затрудняет лечение, увеличивает его срок и ухудшает результат, поскольку, чем раньше начата терапия, тем она эффективнее.
Анатомии малоберцового нерва
Поверхностный малоберцовый нерв идет по переднелатеральной поверхности голени, где отдает двигательную ветвь малоберцовым мышцам, отвечающим за пронацию стопы с ее одновременным подошвенным сгибанием. В области медиальной 1/3 голени поверхностная ветвь n. peroneus переходит под кожу и разделяется на 2 тыльных кожных нерва — промежуточный и медиальный. Первый иннервирует кожу нижней 1/3 голени, тыльной поверхности стопы и III-IV, IV-V межпальцевых промежутков. Второй отвечает за чувствительность медиального края стопы, тыла I пальца и II-III межпальцевого промежутка.
Анатомически обусловленными участками наибольшей уязвимости малоберцового нерва являются: место его прохождения в районе головки малоберцовой кости и место выхода нерва на стопу.
Причины невропатии малоберцового нерва
Выделяют несколько групп триггеров, способных инициировать развитие перонеальной невропатии: травмы нерва; компрессии нерва окружающими его костно-мышечными структурами; сосудистые нарушения, ведущие к ишемии нерва; инфекционные и токсические поражения. Невропатия малоберцового нерва травматического генеза возможна при ушибах колена и других травмах коленного сустава, переломе голени, изолированном переломе малоберцовой кости, вывихе, повреждении сухожилий или растяжении связок голеностопного сустава, ятрогенном повреждении нерва в ходе репозиции костей голени, операций на коленном суставе или голеностопе.
Компрессионная невропатия (т. н. туннельный синдром) n. peroneus наиболее часто развивается на уровне его прохождения у головки малоберцовой кости —верхний туннельный синдром. Может быть связана с профессиональной деятельностью, например у сборщиков ягод, паркетчиков др. людей, работа которых предполагает длительное нахождение «на корточках». Такая невропатия возможна после длительного сидения, положив ногу на ногу. При компрессии малоберцового нерва в месте его выхода на стопу развивается нижний туннельный синдром. Он может быть обусловлен ношением чрезмерно тесной обуви. Зачастую причиной малоберцовой невропатии компрессионного характера выступает сдавление нерва при иммобилизации. Кроме того, компрессия n. peroneus может иметь вторичный вертеброгенный характер, т. е. развиваться в связи с изменениями костно-мышечного аппарата и рефлекторными мышечно-тоническими нарушениями, обусловленными заболеваниями и искривлениями позвоночника (остеохондрозом, сколиозом, спондилоартрозом). Ятрогенная компрессионно-ишемическая невропатия малоберцового нерва возможна после его сдавления из-за неправильного положения ноги во время различных оперативных вмешательств.
К более редким причинам перонеальной невропатии принадлежат системные заболевания, сопровождающиеся пролиферацией соединительной ткани (деформирующий остеоартроз, склеродермия, подагра, ревматоидный артрит, полимиозит), метаболические нарушения (диспротеинемии, сахарный диабет), тяжелые инфекции, интоксикации (в т. ч. алкоголизм, наркомания), местные опухолевые процессы.
Симптомы невропатии малоберцового нерва
Клинические проявления малоберцовой невропатии определяются типом и топикой поражения. Острая травма нерва сопровождается резким практически одномоментным появлением симптомов его поражения. Хроническое травмирование, дисметаболические и компрессионно-ишемические расстройства характеризуются постепенным нарастанием клиники.
Поражение общего ствола малоберцового нерва проявляется расстройством разгибания стопы и ее пальцев. В результате стопа свисает вниз в позиции подошвенного сгибания и слегка ротирована кнутри. Из-за этого при ходьбе, перенося ногу вперед, пациент вынужден сильно сгибать ее в коленном суставе, чтобы не зацепить носком за пол. При опускании ноги на пол больной вначале становиться на пальцы, затем опирается на латеральный подошвенный край, а затем уже опускает пятку. Подобная походка напоминает петушиную или лошадиную и носит соответствующие названия.
Затруднены или невозможны: приподнимание латерального края подошвы, стояние на пятках и ходьба на них. Двигательные нарушения сочетаются с сенсорными расстройствами, распространяющимися на передне-латеральную поверхность голени и тыл стопы. Возможны боли по наружной поверхности голени и стопы, нарастающие при приседаниях. Со временем возникает атрофия мышц передне-латеральной области голени, что хорошо заметно при сравнении со здоровой ногой.
Невропатия малоберцового нерва с поражением глубокой ветви проявляется менее выраженным свисанием стопы, уменьшенной силой разгибания стопы и пальцев, сенсорными расстройствами на тыле стопы и в 1-ом межпальцевом промежутке. Длительное течение невропатии сопровождается атрофией мелкой мускулатуры на тыле стопы, что проявляется западением межкостных промежутков.
Невропатия малоберцового нерва с поражением поверхностной ветви характеризуется нарушением сенсорного восприятия и болями на латеральной поверхности нижней части голени и медиальной области тыльной поверхности стопы. При осмотре обнаруживается ослабление пронации стопы. Разгибание пальцев и стопы сохранено.
Диагностика невропатии малоберцового нерва
Алгоритм диагностики перонеальной невропатии основан на сборе анамнестических данных, которые могут указать на генез заболевания, и проведении тщательного исследования моторной функции и сенсорной сферы периферических нервов пораженной конечности. Проводятся специальные функциональные тесты для оценки мышечной силы различных мышц голени и стопы. Анализ поверхностной чувствительности осуществляется при помощи специальной иголки. Дополнительно используется электромиография и электронейрография, позволяющие по скорости проведения потенциалов действия установить уровень поражения нерва. Последнее время для исследования структуры нервного ствола и расположенных рядом с ним структур применяется УЗИ нерва.
При травматической невропатии требуется консультация травматолога, по показаниям — УЗИ или рентгенография коленного сустава, рентгенография костей голени, УЗИ или рентгенография голеностопного сустава. В отдельных случаях могут применяться диагностические новокаиновые блокады нерва.
Невропатия малоберцового нерва требует дифференциальной диагностики с радикулопатией уровня LV-SI, наследственной рецидивирующей невропатией, болезнью Шарко-Мари-Тута, синдромом ПМА (перонеальной мышечной атрофии), БАС, полиневропатией, другими мононевропатиями нижних конечностей, церебральными опухолями и опухолями позвоночника.
Лечение невропатии малоберцового нерва
Больных с перонеальной невропатией курирует невролог. Вопрос хирургического лечения решается на консультации нейрохирурга. Составной частью лечения является устранение или уменьшение действия причинного фактора невропатии. В консервативной терапии используют противоотечный, противовоспалительный и противоболевой эффект НПВС (диклофенака, лорноксикама, нимесулида, ибупрофена и пр.). Препараты данной группы сочетают с витаминами группы В, антиоксидантами (тиоктовой кислотой), средствами для улучшения кровообращения нерва (пентоксифиллином, никотиновой кислотой). Назначение ипидакрина, неостигмина направлено на улучшение нервно-мышечной передачи.
Фармтерапия успешно сочетается с физиолечением: электрофорезом, амплипульстерапией, магнитотерапией, электростимуляцией, ультрафонофорезом и др. Для восстановления мышц, иннервируемых n. peroneus, обязательны регулярные занятия ЛФК. Для коррекции свисающей стопы пациентам показано ношение ортезов, фиксирующих ногу в правильном положении.
Показания к хирургическому лечению составляют случаи полного нарушения проводимости нерва, отсутствия эффекта консервативной терапии или возникновения рецидива после ее проведения. В зависимости от клинической ситуации возможно проведение невролиза, декомпрессия нерва, наложение шва или пластика. При застарелых невропатиях, когда мышцы, иннервируемые перонеальным нервом, утрачивают электровозбудимость, проводятся хирургические вмешательства по перемещению сухожилий.